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XX医院体格检查表
姓名
性别
出生
年月日
半身一寸
脱帽相片
体检医院
体检章
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
现住所及通讯处
既往病史
眼科
裸眼视力
右
矫正视力
右矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左矫正度数：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码：正常□色弱□色盲□全色盲□
单颜色识别：
红□绿□紫□蓝□黄□
耳鼻喉科
听力
右公尺
嗅觉
正常□迟钝□丧失□
左公尺
耳鼻咽喉
正常□异常□
耳鼻喉科异常
口腔科
唇腭：正常□异常□
牙齿：正常□异常□
口吃：否□是□
口腔异常
外科
身高：厘米
体重：公斤
医师意见
签字
皮肤:正常□异常□
面部：正常□异常□
颈部：正常□异常□
脊柱：正常□异常□
四肢：正常□异常□
关节：正常□异常□
外科异常
内科
血压
收缩压：kpa
舒张压：kpa
医师意见
签字
发育情况
良好□差□
神经系统
正常□异常□
呼吸系统
正常□异常□
心脏及血管
正常□异常□
肝
正常□异常□
脾
正常□异常□
胸部透视
正常□异常□
胸透异常
内科异常
肝功能
转氨酶：正常□异常□
医师意见
签字
肝功能异常：
体检结论
体检医院意见
复审意见
备注
体检日期：二О年月日
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