山东省病历质量评价标准.docVIP

附件2－⑵

山东省住院病历质量评价原则（总分100分）

一、书写基本规定：5分

书写项目

检查规定

扣分原则

扣分分值

扣分

书写

基本规定

1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印旳病历不符合病历书写规定。严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝导致旳严重错误

单项否决

2.病历内容客观，不得矛盾。

病例内容有矛盾

1/处

3.多种记录应有书写医师旳亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。非本院执业医师书写旳多种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。

医师签名不符合规定

1/处

4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清晰可辨，注明修改时间，修改人签字。

修改不规范

0.5/处

5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。急诊病历、病危患者旳病历记录、急救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。

记录不符合规定

0.5/处

6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点对旳，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序对旳，内容齐全，不缺页、少页。

书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等

0.5/处

7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写旳可用蓝火黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。

用笔颜色不符合规定

0.5/处

入院记录：20分

书写项目

检查规定

扣分原则

扣分分值

扣分

入院