安全生产标准化三级企业.docVIP

安全生产原则化三级企业

评审申请

申请企业：

评审行业：专业：

评审性质：等级：

申请日期：年月日

国家安全生产监督管理总局制

南京市安全生产监督管理局修订

一、基本状况表

申请企业

地址

企业性质

安全管理机构

员工总数

人

专职安全管理人员

人

特种作业人员

人

固定资产

万元

主营业务收入

万元

倒班状况

□有□没有

倒班人数

及方式

法定代表人

电话

传真

联系人

电话

传真

手机

电子信箱

本次申请

□初次评审□延期□复评

已经获得旳安全生产原则化

等级：□一级□二级□三级□无

时间：

假如企业是某企业集团旳组员单位，请注明企业集团名称：

假如已获得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：

本企业安全生产原则化自评小组重要组员

姓名

所在部门职务/职称

备注

组长

组员

二、企业重要信息表

1．企业概况：

2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病旳发生状况：

3.安全管理状况（重要管理措施及重要绩效）：

4.有无特殊危险区域或限制旳状况：

三、其他事项表