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医联体同质化管理模型的研究与构建

[摘要]医联体的同质化问题与提升基层医疗机构医疗水平、强化医联体内涵建设和实现分级诊疗格局等问题密切相关。本文基于文献研究和实地调研，以实现医联体同质化为目标，首先提出医联体的内涵建设和医联体同质化等概念，随后从影响因素和运行机制两个维度概括了我国医联体同质化管理工作的一般性框架，基于系统内外环境构建了我国医联体同质化管理模型，并进一步分析了该模型的应用前景。

随着我国“新医改”不断深化，我国医疗联合体(医联体)建设工作也在稳步推进。截至2019年底，我国已有118个试点城市组建了607个医联体网络，所有三级公立医院均参与了医联体构建，呈现出多种形式并存、涵盖面广泛的快速增长趋势。然而，全国在扩大医联体规模的同时，医联体的组建流于形式、分级诊疗制度未落到实处、“看病难、看病贵”等问题仍未有效缓解。医联体在实际建设和发展过程中，医联体内不同层级的医疗机构普遍存在着空间距离、场地设备等硬件条件，以及人员技术、管理制度等软件条件的客观差异，致使医联体合作办医的运行成本提高，同质化管理难度加大2]。当医联体内的基层成员单位无法同质化地提供临床常见病、多发病的诊疗服务，不仅会阻碍“基层首诊”,继续加重患者就医的倾向性，还会导致医疗卫生资源配置持续失衡，无法适应人民群众健康需求发展的情况。

1医联体内涵建设及同质化管理

与医联体实体建设不同的是，医联体的内涵建设特指医联体的“软实力”,如医联体内分工协作是否有序、资源配置情况是否合理、利益分配是否平衡等，具体可以表现为医联体内基层成员单位医疗服务能力得到显著提升，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局得到有效落实等。

医联体同质化管理这一概念应指医联体组织

通过整合并协调管理活动中相关性较强的“目标”要素、“标准”要素、“资源”要素、“控制”要素和“文化”要素等管理要素，建立“协同”机制、“激励”机制、“决策”机制、“监督”机制等运行机制，实现同质化目标，反映医联体组织内各单位综合实力一致性和均衡性状态的管理过程。医联体内牵头单位通过对成员单位开展有关临床诊疗、护理技能、管理理念等全方面培训、引导，实施同质化管理工作，可以产出同质的医疗服务，让患者就医时不再盲目选择大型医院，使百姓放心就医、合理就医，最大化地实现医联体组织的价值和功效。

2医联体同质化管理框架和模型的构建

医联体的同质化管理是一个相对复杂的问题，影响因素比较多，基于文献研究和实地调研，作者认为医联体同质化管理问题主要由同质化管理要素和同质化运行机制两部分组成，并从这两个维度构建同质化管理框架，其中管理要素主要包括“目标、标准、资源、控制、文化”五大要素，运行机制主要包括“协同机制、激励机制、决策机制、监督机制”四大机制(见图1)。

以图1的一般性框架为基础，结合我国现阶段医联体运行特点，借鉴协同理论、系统理论、资源依赖理论等公共管理理论，构建我国医联体同质化管理模型(见图2)。

医联体的同质化管理模型包括内部管理、外部

医联体同质化管理问题

医联体同质化管理问题

同质化管理结构及要素问题同质化运行机制问题

图1医联体同质化管理框架

监督机制

决策机制

激励机制

协同机制

文化

控制

资源

标准

目标

牵头单位

动力层：利益、风险等

标准层：诊疗标准等

资源层：人才、信息等

控制层：评价、考核等

双向转诊

上下联动

目标：同质化

之激励机制协同机制决策机制协同机制协同机制激励机制监督机制协同机制

之

影响和运行机制三个组成部分。内部管理是指医联体组织内部自发主动进行同质化管理流程优化和任务协同的领域；外部影响是指医联体外部环境对医联体的同质化管理方向产生影响的领域，如国家的相关配套政策和监督机制等；运行机制是指医联体在实行内、外部同质化管理过程中应用到的具体管理方式和推动机制。

2.1医联体同质化的内部管理部分

医联体同质化的内部管理部分分为5个层面，

成员单位

动力层：利益、风险等

标准层：诊疗标准等

内部

内部管理要素

控制层：评价、考核等

文化层：精神、行为等

协同机制

激励机制

文化层：精神、行为等

监督↑杌制七

政治

协同

机制杜

经济

艹协同

艹

机制

社会

协同

杌制仕

技术

外部

影响

因素

图2医联体同质化管理模型

分别为动力层、标准层、资源层、控制层和文化层，每个层次通过运用协同机制、激励机制、决策机制、监督机制等，促进牵头单位和成员单位利益平衡、风险共担、标准统一、资源共享、流程整合、文