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大学生口腔健康知识、态度、行为调查表

一、基本情况

0.姓名:____________________,班级________________________,电

话:____________________________[填空题]*

1.性别:[单选题]*

○①男○②女

2.年龄:[单选题]*

○①16岁○②17岁○③18岁

○④19岁○⑤20岁○⑥21岁以上

3.每月生活开销:[单选题]*

○①≤500○②501-1000○③1001-1500○④1500-2000○⑤≥2001

4.您目前的户籍:[单选题]*

○①农村○②城镇

5.您有几个兄弟姐妹:[单选题]*

○①独生子女○②一个○③两个○④三个○⑤三个以上

6.您高中分科情况:[单选题]*

○①文科○②理科○③艺术○④体育

7.您父亲的文化程度:[单选题]*

○①小学及以下○②初中○③高中、技校或中专

○④大专○⑤本科○⑥研究生及以上

8.您母亲的文化程度:[单选题]*

○小学及以下○初中○高中、技校或中专

○大专○本科○研究生及以上

9.您从哪里获得有关牙齿的知识:[多选题]*

□①医护人员□②电视、广播□③报刊杂志□④亲朋好友

□⑤健康讲座□⑥网络电脑□⑦网络手机□⑧广播

□⑨书籍□⑩不清楚

10.您曾参加过几次口腔健康教育活动:[单选题]*

○①0次○②1次○③2次○④≥3次

二、口腔健康评价

11.您认为自己的口腔健康状况:[单选题]*

○①差○②较差○③一般○④较好○⑤好

12.目前困扰着您的口腔问题:[多选题]*

□牙齿缺失

□龋齿(虫牙)

□牙龈肿痛

□牙齿磨损

□口腔溃疡

□口臭

□口干

□牙龈出血

□塞牙

□牙龈萎缩

□牙颌异常

□智齿

□四环素牙

□牙髓炎

□牙本质敏感

□牙菌斑牙

□结石沉积

三、生活方式:

平时进食以下食物或饮料的频率，请在符合您实际情况的项目号码下划“√”[矩阵单

选题]*

每周1-3每周1每周2-6每天1每天≥2

很少从不

次次次次次

15.甜

点心(如饼

干、蛋○○○○○○○

糕、面包

等)

16.糖

果(如巧克

力、软硬○○○○○○○

糖、含糖

口香糖等)

17.含

糖饮料(如

果