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医疗保险统一支付平台解决方案

CONTENTSPART01PART02PART04市场分析解决方案平台简介

市场分析PART.01

市场分析目前，我国在制度层面上已经初步形成了以社会医疗保险为主，辅以各种形式的商业医疗保险（补充医疗保险），以及自费的多层次医疗支付体系。社会医疗保险坚持“低水平、广覆盖”的原则；商业医疗保险是社会医疗保险的一定补充，但比例非常低；自费支付目前占卫生费用支出的较大比重。因此，医保支付和自费支付为当前医疗支付的两大渠道！社会卫生支出包括：社会医疗保障支出、商业健康保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等。商业健康险占不到2%我国的医疗支付体系——社会医疗保险+商业医疗保险+自费

市场分析国家政策中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。国务院《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)的通知》明确加快发展城乡居民大病保险、商业健康保险，建立完善以基本医保为主体的多层次医疗保障体系。国务院《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》把商业保险建成社会保障体系的重要支柱。商业保险要逐步成为个人和家庭商业保障计划的主要承担者、企业发起的养老健康保障计划的重要提供者、社会保险市场化运作的积极参与者。国务院《关于加快发展商业健康保险的若干意见》加快发展商业健康保险，夯实多层次医疗保障体系，到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。大力发展商业健康险完善多层次保障体系目标

市场分析需求分析问题医院多家保险公司介入，增加额外的运营成本；各种第三方服务入口建设，医院信息系统对接成本、改造难度加大。保险公司患者提交材料繁多、手续繁琐，时间成本高，垫资付费，理赔等待时间长；理赔渠道单一，对便捷理赔方式需求增强。医、保机构信息不通，商业健康保险行业发展受限；保险服务理赔时间长，客户体验差。如何提供更便捷的医疗服务？如何减轻工作人员压力？如何减少院内改造对接成本？如何实现医院财务智能决策？能否减少理赔手续？能否缩短赔付时间？能否支持商保直付？怎样提升商保服务效率和质量？怎样提高商保支付比例？怎样发挥导流价值？

建设意义优化患者就诊体验，缓解医患矛盾为医院导流高净值商业健康保险患者实现商业健康保险快速理赔提高商保支付能力，减轻患者经济压力树立便民惠民服务新亮点，提升医院社会形象

解决方案PART.02

解决方案建设目标1、以互联网+医疗服务新思维，促进医疗金融服务创新；2、建设一个对接多方保险公司的平台，为客户最大程度降低对接成本和风险；3、提供一个完整的、安全的、便捷的理赔体系，保证服务流程完整性；4、整合医疗产业资源，提升服务能力，探索新的医疗金融服务模式。

解决方案建设内容卫宁通过自身优势，链接医疗机构及商保公司，建设商保电子化理赔服务平台，为医院提供第三方商保机构管理代理服务，为商保公司提供电子化理赔服务。无缝对接医院信息系统（HIS）和商保公司理赔服务系统及受理平台；通过建设服务端口以及安全、完整的数据服务机制，以患者（被保险人）授权为前提，将患者在医院门诊/住院的就诊数据记录与商业保险公司（多家）的理赔受理平台实现对接；实现医、保机构的数据共享和互联互通；通过良好的平台运营及理赔服务，逐渐推进商业补充医疗保险在线理赔服务。

解决方案商保理赔直付业务流程患者（被保险人）商保电子化理赔服务保险公司医院HIS1.就诊结束申请理赔2.调阅数据3.审核数据4.24小时内审核完成患者（被保险人）1.入院身份识别医院HIS商保电子化理赔服务2.调阅数据保险公司3.每日审核4.出院审核完成，自动赔付住院流程（直赔）门诊流程（快赔）

解决方案商保理赔直付业务流程0402010305患者向保险公司报案提出理赔申请患者向保险公司提交相关证明材料保险公司支付赔付金额020103患者就诊结束即自动申请理赔直赔产品直接秒赔团险产品实现快速赔付平台自动审核流程结束传统流程创新流程保险公司立案保险公司核定材料

解决方案传统业务流程优化；授权书、协议双重保障；门诊、住院业务兼顾；“一对多”集成式对接多家保险公司；拓展丰富“医保无卡支付”、“商保理赔服务”、“自费扫码支付”降低医疗改造成本，优化就诊流程，改善医疗服务效