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XX县医疗保障服务中心2022年上半年工作总结

根据XX市医疗保障局《关于报送2022年上半年医疗保障工作总结的通知》，医保中心高度重视，真抓落实，现将工作总结如下：

一、医疗保障基本情况

（一）城乡居民医保。1－5月，拨付XX县定点医院城乡居民医保参保人住院医疗费用预付款XXXXXX.79元、特定门诊医疗费用预付款XXXXXX元；零星报销XXXXXX人次，支付4XXXXXX0.77元。

（二）城镇职工医保。1－5月，拨付XX县定点医院城镇职工医保参保人住院医疗费用预付款XXXXXX800元、特定门诊医疗费用预付款2XXXXXX00元；零星报销XXX0人次，支付991094.29元；生育报销793人次，支付1XXXXXX6.73元；生育津贴报销145人次，支付1XXXXXX6.11元。

二、《关于对医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分补偿的请示》（湛医保〔2019〕70号）文的执行情况

根据《关于对医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分补偿的请示》（X医保〔2019〕70号）文要求，应拨付XXXX万元（其中城镇职工医保193.56万元，城乡居民医保1187.44万元），截至2022年6月15日，已全部支付完毕。

三、审计整改情况

（一）2018年度清算欠款的追缴工作。根据省审计、市医保局、社保局会议纪要关于要求对2018年度XX县医保定点医疗机构住院费用清算欠款的追缴工作部署，确保医保基金安全、平稳运行，结合我县定点医疗机构实际制定了追款计划，具体需追02元，已追08元，完成率96％，尚需追款：城乡居民医保1032358.94元。

（二）退回2018年5％考核金费用情况。

1.XX中新医院。2022年4月6日，XX县医疗保障服务中心（甲方）与XX中新医院（乙方）法人代表签订《违规享受XX市医疗保险待遇分期退款协议书》，鉴于乙方不能一次性退回2018年5％考核金费用，经甲乙双方协商达成退款协议，甲方同意乙方按《分期退款计划表》分8期退回2018年5％考核金费用至甲方银行账号。

XX中新医院需退回城乡居民基本医疗保险2018年5％考核金费用664034.24元，4月6日至6月14日已退回249000元（3期），尚需退回415034.24元（5期）；需退回城镇职工基本医疗保险2018年5％考核金费用70057.72元，4月6日至6月14日已退回25500元（3期），尚需退回44557.72元（5期）。

（三）追回跨省重复参保并享受医保待遇的情况。根据XX市社会保险基金管理局《关于追回部分人员跨省重复参保并享受医保待遇的通知》（湛社保〔2021〕218号）文件精神，现将有关追缴情况进行说明：周春燕在广东省XX市参加基本医疗保险的同时，在其他省份重复参保，并利用省际间信息不共享的漏洞实现“一票多报”，2018年涉及在广东医科大学附属医院报销44293.23元。该项追缴工作已于2022年4月11日完成，44293.23元已追回。

（四）下步追款计划。XX华溪医院需退回城乡居民基本医疗保险2018年5％考核金费用550004.65元，XX汉平中医医院2018年度医保住院费用清算欠款1215358.94元。XX县医疗保障服务中心自XX市社会保险基金管理局下发追款文件后，已多次约谈两间医院的法人代表，追款未果。XX县医疗保障服务中心于2022年6月10日对“XX汉平中医医院2018年度医保住院费用清算欠款”、“XX华溪医院需退回的2018年度5％考核金费用”启动司法程序进行起诉追款，法院已立案追款。下步将密切关注法院推进进度，认真协助，力争尽快完成退款工作。

四、存在问题和下半年工作举措

（一）目前，在省医疗保障信息平台上经办医疗前台窗口受理、医疗零星报销、两定机构管理、医疗信息关系等业务时，系统有关操作和业务板块还未能完善，建议尽快完善，避免业务堆积拖滞，从而有效地进行业务经办，保障参保人权益。

（二）我局在推进医疗保障业务的落实上取得一定成效，但与上级要求及人民群众对美好生活的期盼，还有一定差距。下步将多组织医疗保障业务知识和操作的培训，强化业务学习，重视实际经办能力，提高服务质量，提高对定点医疗机构的监管和查处水平，堵住基金风险缺口，保障医保基金安全。

（三）继续加强医疗保障窗口服务意识，落实审批服务便民化部署，推动医保经办服务理念、制度、方式、作风的全方位变革，让信息多跑路、群众少跑腿，协同推进经办风险防控，不断提升人民群众的获得感、幸福感和满意度。

（四）根据市局统一部署，在省医保平台实现住院费用预付和门特费用月结结算，确保下半年医疗保障工作顺利推进。

（五）进一步做好医保标准化信息化工作。督促和监督各定点医疗机构推进和落实医保标准化信息化工作，确保按时按质按量完成“对账”和“上传结算清