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医疗核心制度之手术分级管理制度

医疗核心制度之手术分级管理制度

一、定义

指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和

资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

二、手术分级管理制度

（一）手术（介入）分类。主要根据手术过程的复杂性和对手术

技术的难度要求,把手术分为：

1、四级手术:手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术。

2、三级手术:手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种重大手

术。

3、二级手术:手术过程不复杂,手术技术难度不大的各种中等手术。

4、一级手术:手术过程简单,手术技术难度低的普通常见小手术。

（二）各级手术范围。各级医师必须在取得执业医师资格并注册

后方可开展规定的各类手术：

1、主任医师:具有一、二、三、四级手术资格,并可完成新开展的

手术或引进的新手术;

2、副主任医师:具有一、二、三级手术资格,可在上级医师指导下

开展四类手术；

3、主治医师:具有一、二级手术资格,可在上级医师指导下开展三

级手术；

4、住院医师:具有一级手术资格,高年资住院医师可在上级医师指

导下开二级手术；

5、上级医师均有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手

术，以确保手术质量、安全。

6、内镜诊疗技术的人员资质要求参照国家卫生健康委办公厅《关

于印发内镜诊疗技术临床应用管理规定及呼吸内镜诊疗技术等13个内

镜诊疗技术临床应用管理规范的通知》（国卫办医发〔2019〕870号）

文件内容执行。

（三）手术审批权限。包括决定手术时间、指征、术式、手术组

成员的分工等。

1、一类手术由主治医师审批；

2、二类手术由副主任医师审批；

3、三类手术由主任医师或由副主任医师兼行政正副科主任审批；

4、四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科

主任审批并报医务部备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务

部，由主管院长审批后进行。

5、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进

行术前讨论，经科主任签字后，报医务部备案，必要时经院内会诊或

报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管

医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班

汇报，不得延误抢救时机。

①手术可能导致毁容或致残的。

②同一患者因并发症需再次手术的。

③高风险手术。

④本单位新开展的手术。

⑤无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。

⑥被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。

⑦外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国

执业医师法》有关规定办理相关手续。

三、手术分级管理定期能力评价与再授权制度

实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术

分级管理的最终目的。建立按细化种类取得手术权限的申报制度，熟

练掌握一种，授予一种手术权限，实施动态化管理。

（一）手术医师分级资质的评定与授权

1、各科要成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组,小组

至少由3

名高级职称的医师组成,本科高级职称医师不足时,可邀请相关专业

的高级职称的医师参加(名单报医务部备案)。小组具体负责各专科手术

医师资质分级评定、考核工作。

2、医务部根据工作实际,参照相关规定,制定本院手术分级目录(一、

二、三、四级)和各级资质医师准入基本要求,经医院学术委员会核审后

公布执行,手术分级目录可根据学科发展,不断补充完善和修订。

3、一、二级手术资质评审工作由科室负责,报医务部审核、备案,

公布后生效；三、四级手术资质评审工作由科室资质分级评定小组评

定,科主任向医务部提出申请,经医院学术委员会审核,报分管院长审批后

生效。

4、新入院医师由本人根据临床经历和能力申报相应的资格,经科

室医师资质分级评定专家组考核(应进行手术考察)后报医务部,参照第3

条评审决定,对新入院医师在来院后3~6个月进行评定和授权。

（二）手术资格实施再授权动态管理

1、医师晋升职称后由本人向科主任提出变更手术资质的申请,经

科室手术医师资质分级评定小组考核评定后,二级手术资质报医务部备

案,三、四