深圳市幼儿园在园儿童基本信息采集表.doc

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附件7

深圳市幼儿园在园儿童基本信息采集表

姓名

性别

出生年月

出生地

籍贯

民族

户口

性质

是否烈士或优抚子女

是否孤儿

是否残疾幼儿

国籍

健康

状况

残疾类别

户籍

所在地

省(自治区/直辖市)市区(市/县)街道(镇)

身份证件类型

证件号码

户籍

类别

□深圳户籍□非深户籍□香港籍□澳门籍□台湾籍□外籍(请填写国籍)

入学

情况

入学日期

编入班级

是否乘坐校车

就读

方式

□全日制□半日制□寄宿制

父母(或监护人)情况

姓名

与幼儿关系

工作单位

联系电话

是否深户

是否办理深圳经济特区居住证

身份证(通行证、护照)号码

在深居住情况

现居住地址

区街道路

邮政编码

电子信箱

□随父母在深居住□随监护人在深居住(请选择并打√)

家庭子女情况

本幼儿是第胎,家中子女人。

填表人:填表日期:年月日

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