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入院记录的内容
要求及书写格式
王毅杰
一、入院记录的内容要求
(一)一般情况
姓名、性别、年龄(实足年龄)、民族、
婚姻状态、出生地、职业、入院时间(急
危重症患者应记录到分钟)、记录时间、
病史陈述者)
(二)主诉
1、主要症状(体征)+时间
2、主要疾病描述、简明精炼、不超过20字、
能导出第一诊断
3、症状学名词、不用诊断名称或者辅助检
查结果代替、
特殊情况下,疾病已明确诊断,住院目的是
为
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