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意外伤害赔偿协议书范本

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意外损害赔偿协议书范本

甲方：________，性别：_______，汉族，________年________月诞生，现住_______，身份证号码为:________，联系电话:________。

乙方：________，性别：_______，汉族，________年________月诞生，现住_______，身份证号码为:________，联系电话:________。

_____年_____月_____日晚上，甲、乙双方在________吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后，以致甲方左腿受伤一事(手术后经法医鉴定为轻伤：膝盖处胫骨粉碎性骨折)。现甲、乙双方依据各自的过失程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、乙方一次性支付医疗费人民币_______________元(大写：_______________元整)给甲方。乙方依据甲方要求，供应相应的票证供甲方办理保险理赔手续。

二、甲方今后左腿消失任何问题均与无关。

三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。

四、本协议一式三份，由甲、乙方和监督单位各执一份。本