城乡居民健康档案管理服务规范126845.pdfVIP

辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0~6岁儿

童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。

[1.掌握本辖区内最新居民总人口资料：包括(1)总人口数；(2)15岁及以

上人口总数：(3)孕产妇数；(4)0-36个月儿童数；(5)65岁以上老年人数，并计

算他们各自占总人口比例。2.有本辖区高血压、糖尿病、重症精神病的患病

人数及患病率。]

(一)居民健康档案的内容

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记

录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健

康信息。

2.健康体检包括普通健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、

健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~6岁

儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康

管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记

录等。

(二)居民健康档案的建立

1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室接受服务时，由医务人员负责为其

建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。

2.通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生

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院、村卫生室组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和

服务提供情况填写相应记录。

3.已建立居民电子健康档案信息系统的由乡镇卫生院、村卫生室通过上

述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。

4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康

档案袋统一存放。集中存放保管我院。居民电子健康档案的数据存放在电子

健康档案数据中心。

(三)居民健康档案的使用

1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室复诊时，应持居民健康档案信息

卡(或者医疗保健卡)，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及

时更新、补充相应记录内容。

2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相

应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统

的机构应同时更新电子健康档案。

3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.

所有的服务记录由责任医务人员或者档案管理人员统一汇总、及时归档。

(一)乡镇卫生院、村卫生室负责首次建立居民健康档案、更新信息、

保存档案；

(二)健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中

要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的要注意保护信息系统

的数据安全。

(三)乡镇卫生院、村卫生室应通过多种信息采集方式建立居民健康档

案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的应保证居民接受医疗卫

生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。

(四)统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的

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行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案惟一编码。

同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享

奠定基础。

(五)按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全

完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会

诊的相关记录应粘贴留存归档。

(六)健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、

防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专(

兼)职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档

案应有专(兼)职人员维护。

(七)积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信

息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构

的中医医务人员或者经过培训的其他医务人员填写。

(八)电子健康档案在建立完善、信息系统开辟、信息传输全过程中应

遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、

城镇基本医疗保险等医疗保障