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转诊证明书格式范文

编号：XXXXXXX

患者姓名：XXX

性别：X

年龄：XX岁

门诊号：XXXXXXX

住院号：XXXXXXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

转出医院门诊：（填写转出医院的名称）

转到医院门诊：（填写转入的医院名称）

目前诊断：（详细填写患者的病症诊断）

转诊原因：（说明为何需要将患者转诊至另一家医院，如设备限制、技术限制、病情需要等）

预计入院时间：XXXX年XX月XX日

医师签字：（转出医院负责医师签名）

转出医院门诊盖公章

年月日

注意事项：

1.本转院证明一式两份，转出医院门诊存档一份，转到医院门诊一份。

2.转诊证明仅供本次转诊使用，再次转诊需重新开具证明。

3.转诊时，请务必携带患者相关病历资料，以便转入医院更好地了解患者情况。

这只是一个基本的转诊证明书格式范文，具体的格式和内容可能会根据当地医疗政策和医院要求有所不同。在开具转诊证明书时，请务必遵循当地的相关法规和规定，确保信息的准确性和完整性。

转诊证明书格式范文（1）

编号：________________

患者姓名：________________

性别：________________

年龄：________________

门诊号：________________

住院号：________________

联系电话：________________

转往医疗机构：________________

费别：________________

目前诊断：________________

目前病情：________________

转诊原因：________________

转诊医生签名：________________

日期：________________

注意事项：

1.本证明只限一次转诊使用，请在有效期内使用。

2.报销住院费用时需凭此转诊证明及其他相关材料，按照当地政策规定办理报销手续。

3.请妥善保管此证明，遗失不补。

盖章区

转出医院门诊（盖章）：________________

此范文仅供参考，具体的转诊证明书格式可能会因不同地区、不同医院或不同政策而有所差异。在实际应用中，请务必按照当地卫生部门或医院的要求填写并盖章，以确保转诊证明的有效性。

转诊证明书格式范文（2）

患者姓名：________（男女），年龄：____岁，住址：________乡镇________行政村，合作医疗证号：________。

因患________病，需转往________医院诊治。预计入院时间：________。

转诊单位（盖章）：________

年月日

注：

1.本证明只限一次转诊使用，____年参合有效。每办理一次住院或检查需转诊一次________________。

2.报销住院费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证（或户口本）、所住医院的住院发票、医疗药品费用清单、住院病历复印件、诊断证明等必要材料，到所在乡镇合管办办理报销手续________________。

3.如有特殊需求或进一步咨询，请联系县转诊办。联系电话：________。

转诊证明书格式范文（3）

编号：________________

患者姓名：________________

性别：________________

年龄：________________

门诊号：________________

住院号：________________

联系电话：________________

转往医疗机构：________________

费别：________________

目前诊断：________________

目前病情：________________

转诊原因：________________

转诊医生签名：________________

转诊日期：________________

（注：本证明仅用于患者转诊使用，有效期至患者本次治疗结束。在办理报销手续时，需凭此转诊证明及相关资料到所在乡镇合管办或相关机构办理。）

转诊证明书格式范文（4）

编号：________________

姓名：________________

性别：________________

年龄：________________

门诊号：________________

住院号：________________

联系电话：________________

转往医疗机构：________________

费别：________________

目前诊断：________________

目前病情：________________

转诊原因：________________

转诊医生签名：________________

日期：________________

注意：

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