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新入院患者药学监护记录表

入院日期：

查房日期：

查房科室：

基本情况

住院号

床号

姓名

年龄

体重/身高

性别

主诉

诊断

主要实验室

检查结果

肾功能

肝功能

其他

院外用药

医嘱重整

用药依从性评估

初始治疗方案

(包括患者具体使用的药物和不合理用药干预情况)

用药分析

有效性

有效

安全性

药品不良反应

无

既往史

无

家族史

无

相互作用

无

经济性

适宜性

药学问诊

患者说不清楚之前在家和诊所用过哪些药物

监护计划

患者体温；

患者腹痛程度；

患者各项炎症指标；

患者血糖；

患者可能出现的药品不良反应。

问题及患者反馈

患者高位截瘫卧床多年，消极悲观，用药依从性差。

药学监护过程

[主诉、查体、辅助检查、诊疗方案调整、药学监护（包括疗效、药品不良反应、治疗过程、依从性）]

药师建议

(相关问题、建议内容及参考依据、医护采纳情况、患者接受程度)

药师签字：陈艳艳日期：