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第十二章妊娠晚期出血

;PlacentalAbruption;教学要求：;病例;妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥(placentalabruption)

发病率:国外1%-2%

国内0.46%-2.1%;;病理:底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。;外出血—显性剥离(revealedabruption)

若底蜕膜出血量少，出血很快停止，多无明显的临床症状，仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块及压迹。若底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血液冲开胎盘边缘并沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，称为显性剥离或外出血。;;;胎盘早剥;根据病情的严重程度，Sher将胎盘早剥分为3度

Ⅰ度:

剥离面积小,轻微腹痛,贫血不明显

子宫软,大小与妊娠周数相符

胎位清,胎心好

胎盘母面凝血块及压迹

;Ⅱ度:

剥离面1/3左右,突发的持续腹痛,疼痛程度与胎

盘后积血成正比

贫血程度与阴道流血不符

宫底升高,胎盘附着处压痛明显,宫缩有间歇

胎位可扪及,胎儿存活

;;1．病史：重度子痫前期、高血压、外伤史

2.临床症状、体征

3．辅助检查：B超见胎盘后方液性暗区，有一定局限

4．化验检查：血常规、凝血功能、肾功、重型查

DIC筛选试验及纤溶确诊试验

;轻型与前置胎盘鉴别：结合病史，通过B超检查及分娩后检查胎盘，一般不难鉴别。

重型与先兆子宫破裂鉴别

重型胎盘早剥：起病急，剧烈腹痛，胎心变化，内出血休克等表现可与先兆子宫破裂混淆，但常有妊娠期高血压疾病史或外伤史，子宫呈板状硬，无病理缩复环，胎位不清B超检查常有胎盘后血肿。

先兆子宫破裂：产程长，有梗阻性难产因素，病理缩复环，下腹部压痛，胎心异常和血尿。;1．弥散性血管内凝血(DIC)胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因，伴有死胎时约1/3患者可发生。临床表现为出血，一旦发生DIC，病死率高，应积极预防。

2．产后出血胎盘早剥发生子宫胎盘卒中时，影响子宫肌层收缩导致产后出血，经治疗多可好转。若并发DIC,产后出血???可能性更大且难以纠正，大量出血导致休克，多脏器功能衰竭、垂体及肾上腺皮质坏死。

3．急性肾功能衰竭主要原因是大量出血使肾灌注严重受损，导致肾皮质或肾小管缺血坏死，出血急性肾功能衰竭。胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病等。肾血管痉挛也影响肾血流量。

4.羊水栓塞胎盘早剥时，羊水可经剥离面开放的子宫血管进入母血循环，羊水中有形成分形成栓子，栓塞肺血管导致羊水栓塞。;对母儿影响;胎盘早剥处理不及时，严重危及母儿生命，应及时诊断，积极治疗。

1.纠正休克

开放静脉通道,迅速补充血容量，改善血液循环，休克抢救成功与否，取决于补液量和补液速度。

输鲜血,使血细胞比容提高到0.30,尿量30ml/h

2.及时终止妊娠

胎儿娩出前，胎盘早剥有可能继续加重。一旦确诊重型胎盘早剥，必须及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况，产程进展、胎产式等决定终止妊娠方式

;治疗;

剖宫产

Ⅱ度胎盘早剥,特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；

Ⅰ度胎盘早剥,出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；

Ⅲ度胎盘早剥,产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；

破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。

剖宫产取出胎儿及胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和热湿盐水沙垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。若发生难以控制的大量出血，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫次全切除术。

。;

3．并发症处理

(1)凝血功能障碍：

必须在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环基础上纠正

补充凝血因子:及时、足量输入新鲜血级血小板，是补充血容量和凝血因子的有效措施。及血浆,同时输纤维蛋白原更佳，每升新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g，补充4g可使患者学就爱那个纤维蛋白原浓度提高1g/L。

肝素:DIC高凝阶段主张及早用

抗纤溶药:肝素化和补充凝血因子基础上应用

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3．并发症处理

(2)肾