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适龄残疾学生综合能力评估表样表
姓名性别出生年月
第一次评估人第二次评估人
0分－表示不能完成1分－表示在触体帮助下可完成
分值
2分－表示在语言提示下可完成3分－表示能独立完成
评估计分
评估
评估内容一备二备
领域
次注次注
1．1姿势控制
1．1．1头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动
1．1．2坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体
1．1．3站姿控制：能持续站着5分钟并能自由转动身体
1．1．4跪姿控制：双膝着地跪5秒
1．1．5蹲姿控制：半蹲着5秒
1．2移动能力
1．2．1翻身：—能左右侧翻
—能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧
—能自己连续翻身
1．1．2．2爬行：—以双手双膝撑地爬行
—以双手双膝撑地爬过障碍物
粗1．2．3跪行：以跪姿交换双膝向前行50㎝
1．2．4行走：维持平衡自己行走3m
大1．2．5跑步：以正确姿势跑5m米或以上
1．2．6跳：—在原地双脚连续跳10次
运—连续向前跳过5cm高的障碍物
—在弹跳床上连续跳10下
动1．2．7上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯
1．3运动与游戏技能
1．3．1球类运动：—有目标地抛球
—有目标地接球
—有目标地投球（投5次有2次准确）
1．3．2垫上运动：—能模仿做各种做翻滚的垫上运动
—能模仿做各种做爬行的垫上运动
—能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动
1．3．3模仿运动：模仿做简单的体操动作
1．3．4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则
1．3．5循环体能：能自己在各种器材间循环前进
本领域合计分
2．1抓放能力
2．1．1捡取小物品：用拇指、食指捡取1个小物品
2．1．2释放物品：将手中物品释放在指定位置
2．1．3腕部旋转：能连续旋转腕部
2．1．4双手协调：双手能协调操作且用力适当
2．2作业能力
2．2．1堆叠能力：将5个方块堆成高塔形
2．2．2嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内
2．2．3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作
2.2．2．4顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品
2．3工具使用
精2．3．1仿画线条：仿画直线、曲线
2．3．2粘土类造型：—用器物切割橡皮泥
细—用手把橡皮泥搓成条形
—用手把橡皮泥搓成圆球形
动2．3．3折纸：模仿把纸张对折2次
2．3．4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子
作2．3．5使用文具：会使用2~4种文具（铅
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