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江苏省固体（危险）废物跨省转移申请表
（跨省移出）
编号：
一、跨省转移申请单位
单位名称：法人代表签字：（公章）
地址：授权业务员：身份证号：手机：
二、危险废物接受单位
单位名称：危废经营许可证编号：
地址：授权业务员：身份证号：手机：
三、申请转移事项(根据实际情况，按不同名称和不同类别分别进行填写)
废物名称：类别：8位码：
1
数量(吨/只)：处理处置方式：
废物名称：类别：8位码：
2
数量(吨/只)：处理处置方式：
废物名称：类别：8位码：
3
数量(吨/只)：处理处置方式：
废物名称：类别：8位码：
4
数量(吨/只)：处理处置方式：
转移期限：
运输方式：道路□铁路□水路□
运输路线：
途径地级市：
四、省辖市或县(市、区)环保局审核事项
审核移出单位与接收单位的委托处置合同或协议中是否包含废物名称、类别、数量、处理
1处置方式等申请转移事项内容，合同执行期限是否在申请转移期限内；□是□否
固体（危险）移出单位营业执照复印件，法人授权委托书原件，被委托人身份证复印件是
2否齐全；□是□否
接收单位营业执照复印件与转移申请事项是否一致，危险废物经营许可证复印件，法人授
3权委托书原件，被委托人身份证复印件是否齐全；□是□否
4接收单位是否具备接收能力；□是□否
近一年内，产废或接受单位是否存在与转移有关的未整改违法行为。
5□是□否
五、省辖市或县(市、区)环保局意见
经办人：单位（章）
年月日
六、江苏省环保厅复函意见
年月日
附件2
江苏省固体（危险）废物跨省转移申请表
（跨省移入）
编号：
一、跨省转移申请单位
单位名称：法人代表签字
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