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农村部分计划生育家庭奖励扶助对象申报表
省(区、市)地(市、州)县(市、区)
照
乡(镇、街道)村(居)委会村(居)小组片
户口婚姻婚姻变
项目姓名公民身份号码性别出生年月
性质状况动年月
本人信息
配偶信息
夫妇曾经夫妇现有存活子
男孩女孩男孩女孩
生育子女女数（含收养等）
姓名性别出生年月死亡年月是否亲生
夫妇曾经生
育子女情况
姓名性别出生年月收养年月死亡年月
夫妇收养
子女情况
家庭地址联系电话
村（居）
委会评议
意见
年月日（盖章）
乡（镇、
街道）初
审意见
年月日（盖章）
县级卫生健
康部门审核
意见
年月日（盖章）
备注
申报人签字填表人填表时间年月日
奖扶需要的证件
1、农村部分计划生育家庭奖励扶助对象申报表（见附件1）交电子版
和纸版1式3份，村委会必须盖章
注意：标红为必填项
婚姻状况填初婚、再婚或丧偶
婚姻变动年月有再婚的填
是否亲生：填本人及配偶亲生
2、子女状况证明（见附件2）
注意：依据文件规定不用填
3、有结婚证的提供结婚证原件及复印件，
无结婚证的提供婚姻状况证明（见附件3）
4、领钱人的①身份证户口本原件及复印件
②农村信用社复印件
③小二寸彩色照片3张
5、配偶户口本原件及复印件、身份证复印件
6、子女户口本原件及复印件、身份证复印件
婚姻状况证明
我村村民男（女），年月出生，与，
年月依法登记结婚。结婚证因保管不慎丢失。
特此证明
村委会主任签字:
村委会(盖章)
年月日
XXX乡人民政府(
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