江苏省医疗保险社会化管理服务体系情况介绍 - 中国医疗保险网(2).pptVIP

主要内容社会化管理效劳体系建设的必要性和紧迫性江苏推进医保社会化管理效劳体系的实践开展医保社会化管理效劳体系建设的体会深入推进医保社会化管理效劳体系的对策一、社会化管理效劳体系建设的必要性和紧迫性随着全民医保目标的实现和医疗保障体系的完善，参保人员的数量和结构将发生巨大变化，参保结构老龄化压力和参保人员人性化效劳需求在不断提升，迫切需要加快医保社会化管理效劳体系建设。随着政府职能的转变，按照突出公共效劳、建设效劳型政府的要求，迫切需要加快医保社会化管理效劳体系建设。一、社会化管理效劳体系建设的必要性和紧迫性二、江苏推进医保社会化管理效劳体系的实践明确思路，首先进行社区医保效劳试点整合资源，完善社区医保效劳组织体系界定职能，明确社区管理效劳职责权限强化根底，提高社区医保管理效劳效率统筹开展，充分发挥社区卫生效劳作用加强指导，提升社区医保管理效劳水平〔一〕明确思路，首先进行社区医保效劳试点2005年我省在泰州市召开全省医保社区管理效劳工作经验交流会方针：总体规划、循序渐进、统筹兼顾、协调开展框架：以医保经办机构为龙头，以定点医疗机构为基础，以街道社区劳动保障平台为依托，以信息管理系统为支撑的一体化管理效劳网络目的：管理简洁高效、效劳优质便捷、运行平稳健康目标：到“十一五〞期末在全省初步建立起医保社会化管理效劳体系框架我省推进医保社会化管理效劳体系的总体思路：〔二〕整合资源，完善社区医保效劳组织体系〔三〕界定职能，明确社区管理效劳职责权限社区医保管理效劳六项主要职能：〔四〕强化根底，提高社区医保管理效劳效率〔五〕统筹开展，充分发挥社区卫生效劳作用充分发挥城市社区卫生效劳资源的作用，既是为参保人员提供便利的需要，也是解决群众“看病难，看病贵〞，实现用较为低廉的费用提供优质医保效劳的重要途径。2021年底，全省共设立社区卫生效劳机构、卫生院3448个，85％以上的社区卫生效劳机构能够提供“六位一体〞〔预防、医疗、保健、康复、健康教育、方案生育指导〕综合效劳。第一，将城市社区卫生效劳机构纳入定点全省13个省辖市市区共有定点社区医疗机构1900余家，占全省社区医疗机构总数接近90%，占定点医疗机构总数的40%左右。细化定点资格条件，按照公平择优的原那么，及时将符合条件的社区卫生效劳机构纳入定点，把家庭病床、慢性病治疗等效劳下移到社区，推进双向转诊制、社区首诊负责制的建立。全面开展门诊统筹，建立参保人员利用社区医疗效劳导向机制，参保人员在社区就医的费用降低起付标准并提高15-25%的结付比例，还采取减免社区挂号费、诊疗费等优惠措施，引导参保人员社区就医。完善符合社区医疗效劳特点的结算方法，镇江、泰州等地实行“根本医疗效劳包〞制度，将预防、门诊、住院以套餐形式按人头承包给社区医疗机构。第三，加强对定点社区医疗效劳行为的监督管理第四，实现社区效劳平台与社区卫生机构的有效衔接把参保人员的门诊费用结算、转诊就医审批、转院费用报销等业务交由首诊社区卫生效劳机构办理，在方便参保人员就医的同时也降低了医疗费用支出。