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心绞痛的治疗原则
心绞痛概念
心绞痛为心肌缺血性胸痛综合症。
特点：①胸骨后，②手掌大小，③钝压痛，④每次持续时间1~15分钟，⑤劳力或激动时诱发，⑥休息或舌下含服硝酸甘油缓解，⑦伴随左上肢内侧、咽颈部、牙齿或头痛等牵涉痛或放散痛。
心绞痛类似症状：阵发性胸闷、憋气、乏力、心悸等心前区不适症状。
机理
各种冠心病（CHD）危险因素
冠状动脉内皮受损，功能和结构破坏损伤反应学说）
胆固醇脂质沉积、炎细胞浸润
纤维细胞增生，平滑肌细胞迁移（炎性，脂质浸润，增生，及血栓学说）
动脉壁粥样硬化斑块（脂质核+纤维帽）
冠状动脉狭窄（固定狭窄、痉挛、血栓，量变质变)
稳定型心绞痛
粥样斑块破裂
冠脉腔内血栓
不稳定心绞痛/急性心肌梗死/猝死（ACS）
TheEvolutionofAtherosclerosis
From1stDecade
From3rdDecade
From4thDecade
GrowthMainlybyLipidAccumulation
SmoothMuscle
Collagen
Thrombosis,
Hematoma
AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374
lipid
Monocytesmigrateintointima,differentiateintomacrophagesandingestlipidtoformfoamcells
EARLY
ATHEROSCLEROSIS
5
Activatedmacrophagesinduceintimalsmoothmusclecelldeathanddegradematrixinthefibrouscap
Intimalsmoothmusclecellsbecomesenescent
ADVANCED
ATHEROSCLEROSIS
17
adventitia
lipidcore
lipidcore
thrombus
UNSTABLECORONARY
ARTERYDISEASE
Thrombusformsandextendsintothelumenandtheplaque
19
病理生理
心肌供氧失平衡心肌耗氧
（冠脉痉挛）（血压×心率）
静息型混合型劳力型
（钙拮抗剂）（硝酸酯类）（β阻滞剂）
ACS的发病机制及药物治疗
RF
AS斑块 SAP
破裂
凝血 血小板
CA血栓
UAP NSTE STE SD
AMIAMI
控制RF
抗缺血
稳定
抗凝、抗血小板
CA血栓
再灌注
CA狭窄/阻塞
抗血小板、抗凝
ASA
噻氯吡啶、氯吡格雷
GPIIb/IIIa-R拮抗剂
肝素、LMWH、水蛭素
稳定性心绞痛治疗原则
去因：抗凝、抗血小板、抗危险因素损伤、去除诱因。
对症：抗心肌缺血。
病理生理治疗：再灌注疗法（药物溶栓、PCI、CABG），维持心肌供需平衡。
TACTICS-TIMI18
3-4
5-7
D/MI/ACSatsixmos
Circulation2001;Vol.104,No.17:II-549
TIMIRiskScore-UA/NSTEMI
22%
12%
23%
18%
39%
24%
P0.0001
P=0.005
P=0.003
636556
6811328
108337
抗缺血
β-blocker
钙拮抗剂
NTG
β阻滞剂（BB）-机理
阻断心血管β受体，引起心率变慢，血
压下降以及心肌收缩力降低，导致心肌
耗氧量降低；
另一方面延长心搏舒张期，增加心肌细胞血液灌注。
β阻滞剂（BB）-分类
A、非选择性β1、β2阻滞，普萘洛尔
B、选择性β1阻滞，美托洛尔，阿替洛尔
C、β1、β2及a1阻滞，卡维地络、拉贝洛尔。
β阻滞剂（BB）-应用
A、抗心绞痛及CHD二级预防；
B、心率减至目标范围：不稳定性心绞痛50~55次/分，急性心肌梗死60次/分左右；
C、与双氢吡啶类钙通道拮抗剂及硝酸酯类合用，抵消其反射性心动过速的不良作用；
D慢性左心衰，改善长期预后。
β阻滞剂
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