《椎管内麻醉》医学课件.ppt

蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉1适应证广泛应用于经腹盆腔手术2联合阻滞、取长补短起效快、镇痛与肌松完善、便于调节麻醉平面，按需加药、术后镇痛3穿刺方法两点法：T12-L1（硬膜外）L3-4/L4-5(腰麻）一点法：L2-3特制联合穿刺针蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉五、腰麻穿刺术腰骶部脊髓解剖示意图五、腰麻穿刺术腰椎韧带解剖示意图五、腰麻穿刺术直入与侧入穿刺法蛛网膜下隙阻滞成功标志五、腰麻穿刺术阻滞平面的调节影响局麻药在蛛网膜下腔扩散的因素穿刺部位：L3最高，T6最低病人的体位局麻药的性能浓度容积比重注药速度穿刺针斜口的指向脑脊液的压力（压力偏低a易出现较高平面）脊柱的长度五、腰麻穿刺术五、腰麻穿刺术六、麻醉期间管理（一）血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发症1.原因脊麻→交感N广泛(-)→静脉回流→CO↓BP↓2.危险BP↓→心肌、脑缺血3.处理（1）麻醉前扩容，补液（2）BP仍不升→血管加压药，麻黄碱5～10mg（二）呼吸抑制1.原因因阻滞平面过高引起2.表现胸闷气短、呼吸无力、说话无力、胸式呼吸、发绀严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏3.处理吸氧、面罩辅助呼吸呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸六、麻醉期间管理六、麻醉期间管理（三）恶心呕吐：发生率高达13%～42%1.原因（1）脊麻→BP过低→脑缺氧→呕吐中枢(+)→恶心呕吐（2）迷走神经亢进→胃肠蠕动增强→恶心呕吐（3）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐（4）对术中辅助药敏感七、并发症术中并发症血压下降、心率减慢呼吸抑制恶心呕吐七、并发症术后并发症腰麻后头痛尿潴留腰麻后神经并发症（1）脑神经麻痹（2）粘连性蛛网膜炎（3）马尾丛综合征第二节硬脊膜外阻滞目录一、概述二、硬膜外阻滞的机制及其生理影响三、硬膜外阻滞的临床应用四、硬膜外阻滞的并发症五、小儿硬脊膜外阻滞六、骶管阻滞一、概述将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞部分脊N的传导功能，使其所支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外间隙阻滞简称硬膜外阻滞1.单次法2.连续法一、概述分类1.高位硬膜外阻滞C5～T6→甲状腺、上肢或胸壁手术2.中位硬膜外阻滞T6～12→腹部手术3.低位硬膜外阻滞腰部各间隙→下肢及盆腔手术4.骶管阻滞骶裂孔穿刺→阻滞骶N→肛门、会阴部二、硬膜外阻滞的机制及其生理影响（1）作用部位蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔—脊神经根椎间孔－椎旁阻滞脊神经直接透过硬脊膜和蛛网膜—蛛网膜下腔－脊神经根和脊髓表面（2）扩散与局麻药容量、浓度、注药速度、注药后体位、身高、年龄、身体情况等有关三、硬膜外阻滞的临床应用1.适应证（1）主要适用于腹部手术（2）颈部、上肢及胸部手术在管理上稍复杂（3）下腹及下肢手术（4）术后镇痛或复合全麻，以减少全麻药用量2.禁忌证（1）严重贫血、高血压、心脏代偿功能不良→慎用（2）严重休克、穿刺部位感染→禁用（3）呼吸困难→不宜选用颈、胸段EA三、硬膜外阻滞的临床应用3.常用局麻药三、硬膜外阻滞的临床应用应用局麻药的注意事项（1）局麻药中加入肾上腺素1:20万/1:40万高血压病人免加或仅用1：40或1:75万（2）局麻药的浓度和容量（3）局麻药的混合使用：长效+短效，快+慢（4）注药方法1）试验剂量：2%利多卡因3～5ml，排除脊麻，试探耐受性2）分次注药或一次注入预定量3）追加维持量：首次总量的1/2～1/3三、硬膜外阻滞的临床应用4.穿刺术直入法和旁（侧）入法硬膜外间隙确定：阻力突然消失、负压出现、无脑脊液流出（1）阻力突然消失：落空感、气泡压缩、注气阻力消失（2）负压现象：悬滴试验、玻管法、颈胸段比腰段清楚置入导管三、硬膜外阻滞的临床应用三、硬膜外阻滞的临床应用硬膜外阻滞平面与范围的调节1.穿刺部位（最重要）2.导管的位置和方向3.药物容量和注药速度4.患者体位5.患者全身情况婴幼儿、老年人、妊娠后期、病理因素三、硬膜外阻滞的临床应用5.硬膜外阻滞失败（1）阻滞范围达不到手术要求1）穿刺点离手术部位太远2）硬膜外间隙粘连（2）阻滞不全：痛、不松1）麻醉药的浓度、容量不足2）导管进入椎间孔，阻滞范围有限3）导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入三、硬膜外阻滞的临床应用3.完全无效1）导管脱出/误入静脉2）导管扭折/血块堵塞3）硬膜外穿刺失败4.硬膜外穿刺失败原因1）病人体位不当，脊柱畸形，过度肥