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西安交通大学医学院第一附属医院
电子病历书写暂行规定
我院His二期系统运行后,为规范电子病历书写,保障医疗质量和安全,根据医
疗文书管理方面的相关规定和要求,制定我院电子病历书写暂行规定如下:
一、总体要求:
1、为便于管理,目前我院仅限于本院医师有权进入HIS二期系统,
进修医师、研究生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等
工作,上级医师必须对相关医疗文书审核签字。
2、电子病历运行后,要求每位医师要高度重视病历书写,严格审核,避免拷贝
错误,确保每一份病历质量都能达标。
3、我院目前建立有大内科、大外科、神经科、产科、新生儿、中医科、康复中
心、精神科等病历书写格式模板,格式模板不允许私自创建或更改,以保证全院病历格
式的统一。
4、各科室对本专业常见病书写内容应建立科室统一标准的模版组套。以方便医
师参考。
5、打印纸张一律采用A4规格。
6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确,我院要求凡涉及签名的项目,
除电脑打印签名外,医师必须还应手写签名。
7、凡手写内容一律要求使用兰黑墨水笔书写(包括住院证)。二、具体书写要
求:
一)、医嘱书写要求:
1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范。
1
2、医嘱必须在护士审核后方可打印,原则上为写满一页打印一页。特殊需要时,
医嘱一页未写满时可进行打印。
3、打印出的医嘱单医生、护士应及时手写签名(如当事护士不在班,统一由护士
长签名),签名的位置在机打名字的下面。不能用“、、、”代替签名。
(二)、入院记录(住院病历)书写要求:
1、要求在规定的时限内完成,并及时打印。(神经内科、神经外科此项目共计6
页,准许正反两面打印,要求顺序正确)。
2、一般项目必须填写完整。
3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。
4、女性患者的月经史书写统一格式:举例13/4-6/28/50(2005.7.25),
13表示初潮年龄,4-6表示经期,28表示周期,50表示绝经年龄(针对绝经妇女),
(2005.7.25)表示末次月经日期(针对未绝经妇女)。
5、体格检查、专科检查符合书写规范,不漏项。
6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。
7、入院诊断和初步诊断一致时,只填写初步诊断,如果不一致,可在右下方框
内输入入院诊断,如果有修正诊断,可在左下方框内输入修正诊断。诊断名称要尽量
符合国际标准疾病分类(ICD-10)的要求,以便准确编码。
医师签名:分别填写住院医师、主治医师;如果为主治医师
亲自书写的入院记录,住院医师签名栏可填写一“”。手写签名位置在打印体的右侧。
(三)病程记录书写要求:
1、日期时间书写统一格式:举例:2008—7-2110:32am
2、第一次的病程记录统一标识为:首次病程记录,要求书写位
2
置居中且与时间在同一行。其他不再标示病程记录(一)“、病程记
录(二)”等。
3、上级医师查房意见仍按既往规定的格式标识,要求位置居中。
4、正文书写第一行应空2字后开始书写,第二行及以后顶满格书写。
5、医师签名应在正文下一行的右下角位置。手写签名位置:统一在打印体的右
侧。
书写格式举例如下:
200872110:32am
——首次病程记录
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
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