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个人医疗纠纷协议书的范文(第一篇)

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甲方：*******(医疗机构)

乙方：*******(患方)

甲乙双方依据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的状况下达成如下协议：

一、患者基本状况：

姓名：*******年龄：*******性别：*******籍贯：*******住址：*******

身份证号：*******住院号：*******

疾病诊断：*******

治疗结果：*******

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：*******

三、医疗事故缘由

四、赔偿数额

1、医疗费：*******元；

2、误工费：*******元；

3、住院伙食补助费：*******元；

4、陪护费：*******元；

5、残疾生活补助费：*******元；

6、残疾用具费：*******元；

7、丧葬费：*******元；

8、被抚养人生活费：*******元；

9、交通费：*******元；

10、住宿费：*******元；

11、精神损害抚慰金：*******元；

12、患者死亡参与丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：*******元(不超过2人)

合计：*******元

五、赔偿款给付时间

六、违