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工伤私了协议书范本4篇

全文共4篇示例，供读者参考

篇1

工伤私了协议书范本

甲方：(被害人的姓名)（身份证号码）

乙方：(雇主的姓名)（身份证号码）

鉴于甲方是乙方的雇员，因工作而遭受了意外受伤，经诊断为工伤，现双方自愿达成以下协议：

一、工伤的事实及性质

1.甲方自何时起受伤：(具体时间)

2.事故发生地点：(具体地点)

3.受伤原因：(描述工伤的原因)

4.是否经过医院或相关机构诊断：是/否（如是，附上相关诊断证明）

5.工伤性质：符合《工伤保险条例》规定的工伤

二、工伤赔偿

1.根据《工伤保险条例》规定，乙方应当承担的工伤赔偿责任包括：

（1）工伤医疗费：由雇主承担全部费用，包括治疗费、住院费、药品费等。

（2）工伤康复费：雇主应按规定支付康复费用，保障甲方尽快康复。

（3）工伤残疾津贴：如果甲方造成了一定程度的残疾，雇主应按照规定支付相应的残疾津贴。

（4）工亡补助金：如果甲方因工伤死亡，其家属可以获得工亡补助金。

2.经协商，双方同意因本次工伤事故，乙方向甲方支付的赔偿金额为：（具体金额）

三、赔偿方式及时间

1.赔偿方式：乙方于解决工伤问题后向甲方一次性支付赔偿金额。

2.赔偿时间：赔偿金额将于协议签署之日起（