手术质量安全提升行动方案.pdfVIP

手术质量安全提升行动方案

（2023-2025年）

为深入推进健康中国建设，进一步提升医疗机构手术管理

能力，保障患者手术质量安全，按照《全面提升医疗质量行

动计划（2023-2025年）》安排，制定本方案。

一、行动目标

利用3年时间，进一步完善手术质量安全管理体系，形成

科学规范、责权清晰、运行顺畅的管理机制。到2025年末，

住院患者围手术期死亡、手术并发症、麻醉并发症等负性事

件发生率进一步下降，非计划重返手术室再手术率不高于

1.8‰，住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5‰，手

术麻醉期间低体温发生率、I类切口手术抗菌药物预防使用

率进一步降低，日间手术占择期手术的比例进一步提高，四

级手术术前多学科讨论制度得到全面落实。

二、行动范围

全国二级以上医疗机构。

三、行动内容

（一）以科学评估为抓手，加强术前风险管理。

1.加强手术风险评估。医疗机构按照《医疗机构手术分级

管理办法》对手术的定义和管理要求，参考行业基础情况，

以既往数据为基础，对本机构开展的手术进行科学评估，根

据评估情况制定本机构手术分级管理目录，并按要求动态调

整，保障手术分级管理的科学性。

2.加强手术人员能力评估。医疗机构利用手术质量安全数

据对手术医师、麻醉医师、护理人员等手术相关医务人员的

专业能力进行科学客观评估，根据评估情况和医务人员接受

培训情况进行手术相关授权管理。其中，三、四级手术要对

医师进行逐项授权，手术授权原则上不得与术者职称、职务

挂钩。

3.加强患者风险评估。医疗机构进一步完善患者术前评估

管理制度和流程，规范实施患者术前评估，包括但不限于患

者一般情况、疾病严重程度、重要脏器功能状况、用药情况、

凝血功能、心理和营养状态等。探索建立结构化的患者术前

评估表，防止漏评、错评，并在手术前对已完成的评估项目

进行核定和分析，对其中发生变化的项目及时复评。

4.科学制定手术方案。医疗机构要根据手术风险、患者评

估情况和患者意愿科学制定手术方案，明确手术指征、禁忌

症、手术方式、预期效果、手术风险及处置预案，根据手术

方案遴选确定术者。患者手术涉及多学科或存在可能影响手

术的合并症的，应当邀请相关科室参与术前讨论，或事先完

成相关学科会诊，其中每例四级手术均应当完成术前多学科

讨论。

5.规范做好术前准备。医疗机构要加强患者术前管理，充

分告知并指导患者遵守术前注意事项，规范完成手术部位标

记、禁食禁饮、药物使用等要求，采取措施降低手术应激反

应。对存在糖尿病、高血压、凝血功能障碍等情况的患者，

严格核实术前药物应用情况，防止出现意外。属于急诊手术

的，应当有规范、简便的术前准备清单、流程，避免遗漏必

要的术前准备内容。

（二）以强化核查为基础，严格术中风险管理。

6.强化手术设备设施核查。在手术开始前，对手术使用的

设备、设施、耗材等进行安全核查，确保相关设备设施可用，

耗材准备到位，性能符合要求。特别是对污染性手术，要在

合理安排手术室和手术时间的基础上，做好防护设备设施的

准备，防止交叉感染。

7.强化手术人员及环节核查。避免出现计划手术医师与实

际手术医师不一致的情况，保障手术过程中主要术者（含第

一助手）和麻醉医师全程在场。严格落实手术安全核查制度，

按照《手术安全核查表》在麻醉实施前、手术开始前和患者

离开手术室前，由麻醉医师牵头，以口述核对方式逐项核对

相关内容，严防手术部位错误、手术用物遗落、植入物位置

不当、手术步骤遗漏等问题。

8.强化患者与手术过程核查。手术过程中，严密监测患者

血压、心率、体温、血氧饱和度等生命体征，密切关注患者

的意识状态、肌肉紧张程度、失血量、出入量等情况，及时

发现苗头性问题并予以干预。加强全麻患者术中体温管理，

积极采取术中主动保温措施，防止患者失温。同时，严格执

行手术室无菌技术、各项操作流程及技术规范，规范使用抗

菌药物、止血药物和耗材。

（三）以精细管理为保障，强化术后风险管理。

9.做好术后转运衔接。医疗机构进一步规范手术患者转运

和交接工作，制定交接清单。严禁将三、四级手术和全麻手

术术后患者交由第三方人员独自转运。四级手术患者在术后

首次转运过程中应当由参与手术的医师全程陪同；转运交接

时，应当与接收医师及相关医务人员面对