主动报告不良事件的教育护理安全PPT课件.pptVIP

************************************10.?学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。11?.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。上报范围

?1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。2.隐患（濒临事件）上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。?上报程序1、一般不良事件：当事人立即口头报告护士长和分管医生，并及时采取补救措施，将损害减至最低。2、严重不良事件：事件重大、情况紧急者当事人立即口头报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织全院多科室的抢救、会诊等，同时报告科护士长及护理部，由护理部上报医院领导。处理与反馈

?1、不良事件发生后，科室认真组织讨论，分析原因，汲取教训，制定改进措施并有效落实。2、护理部每月对上报的资料进行分析讨论。对上报事件进行分类。?3、护理部将评析的事件结果反馈给当事人及科室。每季度召开护理不良事件分析讨论会对护理不良事件进行总结、分析，匿名通报，并组织全院护理人员认真学习，严格落实整改措施，消除护理隐患及缺陷。护理不良事件报告的时限早发现早报告，一般不良事件的报告时间为24小时之内：严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24小时内补填不良事件报告表。护理不良事件报告的原则

?坚持非惩罚性、主动报告的原则。我院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。事件一：患者使用打火机将颜面部灼伤事件经过：患者女、李XX、82岁，于2013年4月26日凌晨2点，自行使用打火机烧睡衣上的线头，不慎将自己颜面部灼伤。原因分析：1.打火机放在触手可及的床头柜内，存在安全隐患。2.对吸烟行为及易燃物品，监管不到位。护理部定性：一般差错。整改措施：1.召开全科护士会议，组织学习护理安全管理制度。2.加强健康宣教力度，注意防火、防盗重点宣传，提高患者的安全意识。3.发现科室存在易燃、易爆及危险物品应及时上交，杜绝一切安全隐患。4.加强禁烟工作的宣传打击力度，严厉制止病房患者的吸烟行为。事件三：压疮事件事件经过：患者宋XX于2013年5月3日18：00由转入，入科后予丁字鞋固定右下肢，骶尾部皮肤有一约5×6cm压红，予设立翻身卡定时翻身。蒋XX护士上P班，监护室有两位患者，其中一位当天做了心脏手术患者，P班与N班交接班时发现右足跟有一1×3cm水疱未破，发现后立即予患者右足跟部大棉垫包裹，并交班注意水疱及骶尾部皮肤情况。原因分析：1.转科时，未做好专科相关注意事项交接。2.使用丁字鞋流程不熟，未用毛巾或棉垫包裹足跟。3.巡视病房时，未重点观察足跟情况，未询问患者的舒适度。4.使用气垫床不及时。5.未及时做压疮危险因素评估。护理部定性：Ⅱ级护理不良事件。整改措施：1.及时请专科护理会诊，加强护士使用丁字鞋流程培训。2.对活动能力受限的卧床患者，做好骨突处皮肤的观察护理及班班交接。3.转科后做好压疮评估。4.常规使用气垫床。事件五：患者自行将气管套管拔出事件事件经过：护士夏XX于2013年3月16日中午2:00巡视患者时，患者处于安静休息状态，当时病人家属在大门走道处吸烟，另一床患者行床旁透析，出现病情变化进行抢救，2:30分夏XX护士发现患者自行将气管套管拔出，立即报告医生，并协助医生重新留置气管套管，当时，观察患者心率122次／分，呼吸24次／分，血压148／67mmHg.原因分析：1.患者住院时间长，气管切开处无法封管，情绪不稳定，责任护士评估能力欠佳。2.无气管切开病人拔除气管套管的应急预案。3.护士未主动报告，未执行差错事故报告流程。护理部定性：一般护理差错整改措施：1.召开护士会议，进行原因分析，提出防范措施。2.对特殊病人进行重点交接，多关心病人，责任护士的沟通能力应加强。3.制定气管套管拔出后的应急处理流程。4.组织学习差错事故报告制度，主动上报护理不良事件。原因分析：1.交接班时，检查不仔细，未及时发现使用热水瓶情况给予及时制止。2.患者术后体温低，加盖棉被不够未及时开空调保暖。3.术前、术后健康宣教不到位，没有强调不能使用热水袋保暖。护理部定性：一般护理差