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工伤职工停工留薪期确定告知书模板.docxVIP

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  • 2024-06-12 发布于湖北
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工伤职工停工留薪期确定告知书模板.docx

    工伤职工停工留薪期确定通知书

    工伤职工

    身份证号

    用人单位

    伤害部位

    根据《XXx省工伤职工停工留薪期管理暂行办法》及《XXx省工伤职工停工留薪期分类目录(试行)》，经确定，你的停工留薪期为：自受伤之日年月日起至年月日止，共计天。

    对本停工留薪期有异议或需要延长的，可以在临床治愈或医疗终结后向管辖地市、州劳动能力鉴定委员会提出停工留薪期(含延长期)确认申请，并提供《工伤认定决定书》、医疗机构有效的诊断证明及完整病历等材料。

    (单位盖章)

    年月日

    注：本通知一式两份，用人单位、工伤职工各执一份。

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