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新生儿家庭访视记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

性别

0未知的性别1男2女

9未说明的性别

□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

家庭住址

父亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

母亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

出生孕周周

母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他

□

助产机构名称

出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位

7其他

□/□

新生儿窒息1无2有

(Apgar评分：1min5min不详）

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是否有畸型1无2有

□

新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详

□

新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病

□/□

新生儿出生体重kg

目前体重kg

出生身长cm

喂养方式1纯母乳2混合3人工

□

吃奶量ml/次

吃奶次数次/日

呕吐1无2有

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大便1糊状2稀

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大便次数次/日

体温℃

心率次/分钟

呼吸频率次/分钟

面色1红润2黄染3其他□

黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足□/□/□/□

□/□/□/□

前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他

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眼睛1未见异常2异常

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四肢活动度1未见异常2异常

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耳外观1未见异常2异常

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颈部包块1无2有

□

鼻1未见异常2异常

□

皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他

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口腔1未见异常2异常

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肛门1未见异常2异常

□

心肺听诊1未见异常2异常

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胸部1未见异常2异常

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腹部触诊1未见异常2异常

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脊柱1未见异常2异常

□

外生殖器1未见异常2异常

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脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他

□

转诊建议1无2有

原因：

机构及科室：

□

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导6其他

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本次访视日期年月日

下次随访地点

下次随访日期年月日

随访医生签名

填表说明

1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。若不是以新生儿身份纳入管理，则填写该表至“出生情况”一栏后，按照对应月龄填写其他的检查记录表。

2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，

3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。

4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。

5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。

6.助产机构名称：对于非住院分娩的情况写无。

7．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。若不清楚在“不详”上划“√”。

8.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若进行了其他遗传代谢病检查，将筛查的疾病名称填