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市人民医院医保DRG精细化管理实践
2019年,**市确定为江苏省DRG支付方式改革省级试点
城市,实行总额预算下按病组(DRG)点数法付费。2021年
模拟运行,经过七轮数据测算分组及反馈工作,2022年1月
开始实际付费。**市人民医院认真贯彻落实国家、省、市医
保支付方式改革要求,结合自身业务发展及未来规划,立足
医院实际,从多个方面进行DRG精细化管理及实践。
一
组织有力,成立领导小组
**市人民医院构建了目标明确、分工清晰、执行力强的
医保DRG领导小组和工作小组,一把手院长为组长,分管院
长为副组长,各职能部门等为小组成员。通过多部门的联动,
建立了DRG“管理MDT”模式,不同部门既各司其职又相互
合作,共同做好DRG工作。
二
措施多元,全力推进DRG支付方式改革
一是强化政策培训,多部门联动分层对全院开展培训。
从2021年开始,已开展两轮50余场次DRG专项培训,2022
年以医院“周二学科日”学科查房为契机,每周进行专科DRG
培训和指导。另外,通过全院全员医保DRG线上答题、医保
知识竞赛等其他形式进行DRG宣传,以赛促学、以学促用。
二是做好DRG沟通协调。一方面加强与医保局沟通,
模拟运行期间和正式付费后,**市人民医院多次向医保部门
建言献策,特病单议、点数倒挂修正、新技术支持、重症监
护病例纳入严重并发症等多项建议被医保部门接纳,辅助了
**市DRG政策的完善。另一方面做好院内沟通,通过DRG工
作例会制度,进行职能部门之间的沟通。以医保联络员和DRG
质控员作为沟通桥梁,做好临床科室和职能部门双向奔赴。
三是运用PDCA循环做好DRG分组反馈工作。首先,为
了保障反馈质量,医保办联合病案科制定了DRG分组核对和
反馈闭环管理的流程,抓住每月13号至19号窗口期,保证
及时反馈。同时,为了提高反馈效率和反馈质量,医保办每
月筛选出需要反馈的病例按科室分发到各位科主任及医保
联络员,逐一对接临床科室,做好提醒及指导。
四是数据辅助精准管理。注重数据化的科学管理。从病
种构成、费用指标、效率指标、服务能力指标、异常行为检
测和质量指标等维度进行全院、科室、病组分析,为管理决
策提供依据。
五是信息化支持。引进院内DRG智能管理和辅助决策信
息系统,分为院级分析、科室分析、医保分析、个性化报表
等多个模块。医生工作站建立DRG预分组系统,做好分组提
醒和费用分析。
三
应用广泛,推进DRG与医院管理融合
将DRG应用于医疗服务绩效分配与评价、调整病种结构、
病组成本核算等医院管理、临床路径管理等多个领域,助推
医院精细化管理。
01
将DRG应用于绩效分配与评价
根据DRG支付方式改革特点,完善院内绩效分配制度,
制定出院患者RW值分梯段专项考核、平均住院日考核等,
鼓励科室收治疑难危重症患者,提高医疗质量和效率,并向
重症、感染科、儿科等科室倾斜,体现劳务人员劳动价值。
02
开展DRG病组成本核算,加强成本管理
运用“成本收入比法”进行DRG病组全成本核算,为医
院成本管控、资源配置、业财融合、运营管理等提供决策参
考数据。
03
运用DRG助推医疗行为规范
一是以DRG为导向推进临床路径。充分发挥临床路径和
DRG支付协同促进作用,推进基于DRG的临床路径管理,规
范医疗行为,包括:调整临床路径委员会,成立临床路径工
作小组;组建临床路径管理专员团队;将建设基于DRG的临
床路径管理体系纳入医院发展战略规划和年度重点工作计
划;事中事后临床路径质量控制;临床路径纳入考核;应用
信息系统进行全流程管控。2022年1-12月临床路径管理率
逐步上升到61%,更加适应DRG背景下的临床路径管理需求。
二是通过医院管理项目与DRG工作相融合。2022年以
DRG病组精细化管理作为职能科室管理项目,获得全院管理
项目二等奖。2023年以DRG付费下病种资源消耗标准化建立
作为管理项目主题,目的是以临床路径为基础,建立病种资
源消耗标准化,将医保费用管理延伸至诊疗全过程,强化医
疗行为规范化管理。
04
利用DRG助力学科评价和优化病种结构
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