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健 康 状 况 自 / 检 测 表 （ 编 号 ： ）
姓名：性别：年龄：联系电话：家庭住址：
检测 血脂四项检测□颈动脉检测左□右□内中膜厚度□
生活方式及 吸烟□酗酒□喜食腌制的食品□喜食油炸食品□晚睡晚起□家族病史□运动量少□喜食饮食习惯 甜食□喜食肥肉□精神郁闷□喝水少□吃蔬菜水果□
自觉症状
病史
药源污染
专家建议
便秘□眼花□耳聋□浑身无力□老年斑□嗜睡□易感冒□失眠□健忘□夜尿多□肢体憋胀□食欲差□50岁前更年期□
心慌胸闷□头晕恶心□头昏头痛□头胀舌麻□手足麻木□口齿不清□静脉曲张□胃寒体凉□平地摔跤□
骨关节病：颈□腰椎病□关节炎□白内障□哮喘□高血压□冠心病□肿瘤术后□脑中风后遗症□心绞痛□高血脂□
糖尿病□高血粘□动脉硬化□前列腺炎□高血糖□脂肪肝□
持续服用西药1~5年□5~10年□10年以上□
1种□2-3种□3种以上□
健康状况自/检测表（编号：）
姓名：性别：年龄：联系电话：家庭住址：
检测 血脂四项检测□颈动脉检测左□右□内中膜厚度□
生活方式及 吸烟□酗酒□喜食腌制的食品□喜食油炸食品□晚睡晚起□家族病史□运动量少□喜食饮食习惯 甜食□喜食肥肉□精神郁闷□喝水少□吃蔬菜水果□
自觉症状
病史
药源污染
专家建议
便秘□眼花□耳聋□浑身无力□老年斑□嗜睡□易感冒□失眠□健忘□夜尿多□肢体憋胀□食欲差□50岁前更年期□
心慌胸闷□头晕恶心□头昏头痛□头胀舌麻□手足麻木□口齿不清□静脉曲张□胃寒体
凉□平地摔跤□
骨关节病：颈□腰椎病□关节炎□白内障□哮喘□高血压□冠心病□肿瘤术后□脑中风后遗症□心绞痛□高血脂□
糖尿病□高血粘□动脉硬化□前列腺炎□高血糖□脂肪肝□
持续服用西药1~5年□5~10年□10年以上□
1种□2-3种□3种以上□
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