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受控文件号：
施工单位（电梯安装、改造、重大维修及日常保养单位，下同）体系文件作业文件号
仅供参考
曳引驱动电梯自检报告
设备代码注册登记号
使用单位使用单位全称或使用人姓名
安装地点
电梯所在建筑物名称和方位（如沙龙广场A-1）
报告编号自检年度-施工企业流水号（如：
2012-388）
施工单位
施工单位公章全称(安装改造重大维修与告知书单位一致)
自检日期
填写做出检验结论的日期（如2012年9月25日）
（电梯施工单位印制）
曳引驱动电梯安装、改造、重大维修
及维护保养自检报告填写说明
1.本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电
梯》（TSGT7001—2009）制定，适用于曳引驱动电梯安装、改造、重大维修施
工单位及在用电梯维护保养单位的自检。
A.安装自检电梯至少按本报告所有项目进行检验。
B.大修或改造的电梯至少按修理或改造涉及的有关项目及本报告有“▲”
的项目进行检验。
C.维护保养单位的年度自检至少按本报告有“▲”的项目进行检验。
D.施工单位应根据电梯使用说明书的要求及TSGT5001的要求增加检验项
目。
2.本报告应当由计算机打印输出（打印的应有记录备查），或者用钢笔、
签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
3.本报告需自检、批准人员签字、自检员资格证号、施工单位的许可证编
号、施工单位盖章（检验专用章或者公章）和使用单位盖章。
4.报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据
或者计算处理后的数据，其它填“符合”、“不符合”、“无此项”，单项“检验结
果”栏使用统一规定的简单标示如下：（“∨”）表明“符合”、（“╳”）表明“不
符合”、（“╱”）表明“无此项”；
单项“检验结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“╱”（表示无此项）等单
项结论。对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表
述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”。
本报告最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”。
5.本报告一式三份，施工单位（含维护保养单位，下同）、使用单位和检验
机构各一份。
6.使用单位和施工单位应当长期保存安装、改造及重大维修施工相关过程
记录和本施工自检报告，维护保养相关过程记录和本自检报告至少保存二个检
验周期。
7.施工单位对本报告检验结果、自检结论的真实性和正确性负责。
公司地址：联系电话：
重庆市电梯施工自检报告
单位名称使用单位全称或使用人姓名
单位地址使用单位通讯地址邮编使用单位邮政编码
联系人使用单位持证的人员或联系人的姓名联系电话左栏人员的办公电话或移动电话
安装地点实际信息填写电梯安装位置设备编号用户自编号（无自编号时填“/”）
施工单位安装改造告知书中施工单位的全称
施工单位许可证编号安装改造告知书中施工单位的许
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