农药经营许可变更暨延续申请书（空白模板）.docVIP

农药经营许可证变更（延续）申请表

（适用于改变农药经营者名称、法定代表人（负责人）、

住所、调整分支机构或者减少经营范围的变更及同时需要续证的申请）

经营者名称：（公章）

经营许可证号：

经营许可证有效期：

联系人：

联系电话：

申请日期：年月日

XX省农业农村厅制

一、申请人基本情况

经营者名称

（公章）

联系人

固定电话

手机

法定代表人

（负责人）签名

二、变更许可事项

变更前事项名称

变更后事项名称

变更主要原因

三、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）

序号

营业场所

仓储场所

变更类型（增加或减少）

四、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）

材料名称

是否提交（在相应栏目中打“√”）

备注

1、分支机构营业执照复印件

2、法定代表人（负责人）身份证明复印件

3、分支机构经营人员的学历或者培训证明复印件

4、分支机构营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片

5、分支机构营业场所和仓储场所房产证或租赁证明

6、分支机构计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片

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