农药经营许可证新办申请表（空白模板）.docxVIP

农药经营许可证申请表

（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、

改变营业场所或仓储场所地址）

经营者：

联系人：

联系电话：

申请日期：

XX省农业农村厅制

一、申请人基本情况

经营者名称

住所

办公场所

仓储场所

邮政编码

传真

电子邮箱

成立时间

统一社会信用代码

固定资产（万元）

注册资金（万元）

法定代表人

（负责人）

电话

联系人

固定电话

手机

法定代表人

（负责人）签名

二、申请农药经营范围

经营范围分类

申请经营范围

（在对应的栏目中打“√”）

农药

农药（限制使用农药除外）

三、分支机构

序号

办公场所地址

办公场所面积

仓储场所地址

仓储场所面积

四、提交材料清单

材料名称

是否提交（在相应栏目中打“√”）

备注

农药经营许可证申请表

限制使用农药经营许可推荐意见表

企业营业执照

法定代表人（负责人）身份证

营业场所和仓储场所地址、面积、平面图说明材料及照片

营业场所和仓储场所房产证或者租赁协议

与所经营农药品种、类别相适应的货架、柜台等展示、陈列的设施设备照片，经营限制使用农药的有明