调取病例委托书.docxVIP

调取病例委托书

调取病例委托书

委托人：________________（委托人全名）

身份证号：________________

联系电话：________________

受托人：________________（受托人全名）

身份证号：________________

联系电话：________________

根据《中华人民共和国XX法》等相关法律法规的规定，我，委托人（委托人全名），特此委托受托人（受托人全名）为我办理调取病例的相关事宜。

委托事项：

1.代为向________（医院名称）调取我（委托人全名）在________年________月________日至________年________月________日期间的病例资料；

2.代为处理与调取病例相关的其他事宜。

委托期限：自本委托书签署之日起至委托事项办理完毕为止。

受托人在上述委托范围内所进行的一切行为和所签署的一切文件我均予以承认，并承担由此产生的一切法律后果。

特此委托。

委托人（签名）：________________

受托人（签名）：________________

日期：________________

请确保你在填写此委托书时，所有信息都是准确和完整的。同时，你也需要确保受托人是你信任的人，且他她愿意并有能力完成你委托的任务。

调取病例委托书（1）

委托人：________________

身份证号：________________

联系电话：________________

受托人：________________

身份证号：________________

联系电话：________________

委托事项：

本人，________________。

委托期限：自签署之日起至________________止。

受托人权限：

1.代表委托人前往医院办理调取病例手续；

2.签署、递交与调取病例相关的所有文件和资料；

3.领取并保管调取到的病例资料；

4.在必要时与医院方进行沟通，以获取所需的病例信息。

受托人的代理行为均代表本人真实意愿，其法律后果由本人承担。受托人在办理上述委托事项过程中所签署的相关文件，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。

特此委托！

委托人（签字）：________________

日期：________________

受托人（签字）：________________

日期：________________

请务必确保委托人和受托人签字处的签名是亲笔签名，并且日期填写正确。此外，在填写委托事项和受托人权限时，务必具体、明确，以避免可能产生的歧义或纠纷。

调取病例委托书（2）

委托人：________________

身份证号：________________

住址：________________

受托人：________________

身份证号：________________

住址：________________

委托事项：

本人因________________作为我的代理人，代为办理相关手续。

代理权限：

受托人________________办理病例资料的调取、复印、盖章等相关事宜。受托人应在法律允许的范围内行使代理权，并妥善保管相关病例资料。

委托期限：

自本委托书签署之日起至调取病例事宜办理完毕止。

本人对受托人在代理权限内所实施的法律行为承担全部法律责任。

委托人签字：________________

日期：________________

受托人签字：________________

日期：________________

请务必确保委托人和受托人的个人信息准确无误，并在签署前仔细核对委托事项和代理权限，以确保委托的合法性和有效性。此外，根据具体情况，您可能还需要在委托书中添加其他条款或细节，例如保密条款、费用支付方式等。

调取病例委托书（3）

委托人：________________

身份证号码：________________

联系电话：________________

受托人：________________

身份证号码：________________

联系电话：________________

委托事项：

本人，________________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关手续。

委托权限：

在委托期限内，________________有权代表我办理调取病例资料的所有相关手续，包括但不限于填写申请表格、提交身份证明文件、领取病例资料等。受托人所签署的一切文件和处理的一切相关事宜，我均予以承认，并承担相应的法律责任。

委托期限：

本委托书自签署之日起生效，至________________止。若在此期限内未完成委托事项，需提前与受托人协商并重新签署委托书。

特