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体检编号：
职业健康检查表
单位名称：贵州金沙新化矿业公司（ ）
姓
名：
身份证号：
年
龄：
联系电话：
性
别：
婚姻状况：
工
种：
填表日期：
受检人签名： 用人单位签章：
年 月 日 年 月 日
起止时间工作单位
起止时间
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
贴
照片
处
姓 名： 性 别：
身份证号码：
总 工 龄： 接害工龄：
一、职业史（由受检查本人填写）
二、既往病史
三、家族病史
四、急慢性职业病史
病名： 诊断日期： 诊断单位：是否痊愈：
经期
五、月经史：（初期 停经时间）周期
六、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次
七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共 年；
九、体征
项 目 检查结果 检查医师（签章） 备 注
一
一般情况
般
情 脉率 次/分
况
血压 mmHg
L R
裸视力
视力
L R
矫正
晶体眼底
五 外耳
官
左
听力
右
鼻口腔咽喉心脏
肺
内
科
肝
脾
项
项
目
检查结果
检查医师（签章）
备
注
甲状腺
外
浅表淋巴结
科
皮肤粘膜
皮肤划纹症
膝反射
跟腱反射
神
经系统
肌力
肌张力
共济运动
感觉异常
三颤
病理反射
十、化验及其它检查
项 目胸部X线检查
心电图
B超（肝、胆、脾、肾）脑电图
听、视觉诱发电位神经肌电图
尿：铅砷镉锰氟血：铅
尿：δ一氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉
化验结果 化验医师（签章） 备 注
体检结论及建议
体检医院签章处
主检医师签字： 年 月 日
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