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学校（幼儿园）职员工寒假期间行踪和
健康情况排查表
单位：填表时间:
教师姓名性别出生年月
家庭住址路社区号楼单元号
身份证号电话
家庭主要成员
有无发热、乏力、干咳等现象
目前健康状况
配偶姓名
子（女）姓名
其他家庭成员
寒假去向(无外出不填):交通工具：
何时出发何时返回途经停留地点
本人是否接触中高风险地区人员
外出陪同人员
返郑后本人健康状况隔离观察时间
治疗效果
陪同成员健康状况隔离观察时间
治疗效果
本人或家属是否被隔离、被确诊
本人居住所在社区是否有确诊病例
本人承诺以上内容真实无误，如有不实愿承担一切责任！
填表人签名：
年月日
注：1.请教职工如实填写此表，严禁隐瞒病情上班；2.如果本人患有感冒和其他传染性疾病，请
治疗痊愈后持市级医院证明方可返校；3.调查范围从1月18日至今；4.如有特殊情况请添加附页书写
说明；5.包含临时职工，物业、保洁，食堂等所有校内工作人员。
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