医院签免责协议.docx

医院签免责协议

合同编号：__________

甲方：__________（医院名称）

地址：__________

法定代表人：__________

联系电话：__________

乙方：__________（患者或其家属）

地址：__________

姓名：__________

联系电话：__________

鉴于甲方为乙方提供医疗服务，为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议，共同遵守。

第一条医疗服务

甲方同意为乙方提供必要的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、康复等。

第二条免责条款

2.1甲方在提供医疗服务过程中，将竭尽所能保障乙方合法权益，但鉴于医疗活动的特殊性和乙方自身状况，甲方不对乙方因疾病进展、转归及意外事件等非甲方原因导致的结果承担责任。

2.2乙方同意，如因乙方故意隐瞒病史、不配合治疗或擅自离院等原因导致不良后果，甲方不承担相应责任。

2.3甲方承诺按照国家和地方法律法规及诊疗规范为乙方提供医疗服务，但如因法律、法规、政策变化等原因导致医疗服务无法正常进行，甲方不承担责任。

第三条协议的变更和解除

3.1双方同意，如在本协议有效期内，一方发生重大变更，导致本协议无法履行，双方可协商变更或解除本协议。

3.2甲方因业务发展需要，有权对本协议涉及的医疗服务内容进行调整，但应确保乙方权益不受损害。

第四条保密条款

4.1双方在履行本协议过程中所获悉的对方商业秘密、患者隐私等敏感信息，应予以严格保密。

4.2未经对方同意，任何一方不得向第三方披露本协议内容及相关保密信息。

第五条争议解决

5.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

5.2诉讼费用及其他相关费用按照法律规定承担。

第六条违约责任

6.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。

第七条协议的生效、修改和终止

7.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

7.2在协议有效期内，双方均可提出修改或终止协议的建议，经双方协商一致后生效。

7.3本协议期满后，如双方未提出终止协议，视为续约____年。

第八条其他约定

8.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

8.2本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

甲方（医院）签字：__________

乙方（患者或其家属）签字：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.甲方医院资质证明文件

2.乙方患者或其家属身份证明文件

3.医疗服务协议相关法律法规文件

4.医疗机构执业许可证复印件

5.医疗事故处理规定及相关文件

6.乙方病历资料及诊断报告

7.甲方医疗服务项目价格清单

8.双方签署的保密协议

9.甲方医疗服务质量承诺书

10.双方同意的协议变更或解除证明文件

二、违约行为及认定：

1.甲方未按照约定提供医疗服务，或服务质量不符合约定的标准。

2.甲方未按照法律法规及诊疗规范为乙方提供医疗服务。

3.甲方泄露乙方隐私或商业秘密。

4.乙方未按照约定支付医疗费用。

5.乙方故意隐瞒病史，不配合治疗或擅自离院。

6.双方未履行保密义务，向第三方披露本协议内容及相关保密信息。

三、法律名词及解释：

1.甲方：指提供医疗服务的医院。

2.乙方：指接受医疗服务的患者或其家属。

3.医疗服务：指甲方为乙方提供的诊断、治疗、康复等医疗活动。

4.违约金：指一方违反本协议约定，应向对方支付的赔偿金。

5.商业秘密：指不为公众所知悉，能为甲方带来经济利益、具有实用性并经甲方采取保密措施的信息。

6.隐私：指乙方不愿意公开的个人信息、病历等。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.甲方提供的医疗服务不符合约定：乙方可以要求甲方在合理期限内予以改正或赔偿损失。

2.乙方未按照约定支付医疗费用：甲方可以催告乙方支付，逾期不支付的，甲方有权解除本协议。

3.甲方泄露乙方隐私或商业秘密：甲方应立即停止泄露，并承担违约责任，向乙方赔偿损失。

4.乙方故意隐瞒病史，不配合治疗或擅自离院：甲方有权终止提供医疗服务，且不承担相应责任。

5.双方发生争议：协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、所有应用场景：

1.甲方为乙方提供医疗服务前，双方签署本协议，明确双方权利义务。

2.本协议适用于甲方医院与乙方患者或其家属之间的医疗服务交易。

3.本协议用于规范甲方医院与乙方在医疗服务过程中的行为，保障双方合法权益。

4.本协议作为处理医疗纠纷的依据，双方应严格遵守。

5.本协议适用于甲方医院与其他患者或其家属签订的医疗服务合同。