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职业病诊断机构监督检查表
一、基本信息
1.单位名称(必填)邮政编码
注册地址(必填)市县(市、区)乡镇(街道)
经营地址(必填)市县(市、区)乡镇(街道)
法定代表人(必填)负责人(必填)联系人(必填)
联系电(必填)
2.是否取得职业健康检查资质:是否
3、申请类别(必填):□新发、□变更、□延续、□注销
4、资质证书编号(必填):
5、发证单位(必填):
6、取得资质时间:年月日,有效期至年月日
7、职工总数(必填):,业务技术人员数(必
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