医保内审流程及细则.pptx

医保内审流程及细则制作人：XXX时间：20XX年X月

目录第1章医保内审流程及细则

第2章医保内审申请流程

第3章医保内审实地核查

第4章医保内审报告编制

第5章医保内审结果反馈

第6章医保内审总结

01第1章医保内审流程及细则

医保内审简介医保内审是指对医疗机构和个人医生在医疗行为、诊疗过程和医疗费用等方面进行审核监督的一种制度，旨在保障医疗质量，控制医疗费用支出。通过内审，可以有效发现问题并加以纠正，确保医疗机构和医生遵守相关规定。

医保内审的重要性发现医疗机构和医生存在的问题问题发现与纠正合理使用医保基金医保基金保障帮助医生规范诊疗行为规范诊疗行为提升医疗水平提高服务质量

医保内审的流程医疗机构或医生提交内审申请内审申请内审机构初步审核准备工作审核准备内审人员实地核查医生医疗行为实地核查内审人员编制内审报告报告编制

医保内审的细则涉及医疗行为、医疗服务、医疗费用等内审范围0103对医疗机构或医生做出奖惩措施内审结果02根据相关法规和规定进行审核内审标准

医保内审的细则涉及医疗行为、医疗服务、医疗费用等方面内审范围根据法规和规定对行为和费用进行审核内审标准制定奖励或整改要求内审结果

医保内审的重要性医保内审对医疗机构和个人医生非常重要，可以保障医疗质量，控制医疗费用支出。通过内审流程，可以规范医疗行为，提高服务质量，确保医保基金的合理使用。

02第2章医保内审申请流程

内审申请流程图医保内审申请流程包括患者或医疗机构发现问题后提交内审申请，经过审核准备、实地核查、报告编制，最终反馈内审结果。这一系列流程有助于确保医疗费用的合理使用和管理。

内审申请的途径患者发现问题并提出申请患者投诉医疗机构主动发现问题并申请医疗机构自查内审机构主动发现并提出申请内审机构发现问题

内审申请的资料准备包括姓名、身份证号等患者基本信息记录患者就诊情况就诊记录记录医生开具的医嘱信息医嘱单详细列出涉及的费用明细费用清单

分类审核根据不同类型进行详细审核定责审核确定责任方并进行核实集中审核将各项审核结果进行综合评估内审申请的审核流程初步审核对申请资料进行初步筛查

内审申请流程总结医保内审申请流程需要严格遵循规定的步骤，包括申请途径、资料准备和审核流程等。只有经过完整流程的申请才能保证内审工作的有效进行，确保医疗费用的合理性和透明性。

03第3章医保内审实地核查

核查对象医保内审实地核查的对象包括医疗机构、个人医生和医疗服务项目。针对这些对象的核查可以有效监督医疗行为，确保医保资金使用合规。

核查内容查看医疗行为的合规性诊疗过程核对医疗费用的合理性医疗费用分析病历记录的完整性病历记录确认医嘱是否按规定执行医嘱执行情况

核查方法医保内审实地核查的方法主要包括现场检查、资料审查和数据比对。通过这些方法可以全面了解医疗行为的真实情况，确保医保资金使用效果最大化。

整理资料对核查结果进行归档整理，方便后续分析编制报告撰写核查报告，总结核查成果提出建议根据核查结果提出改进建议，促进医保内审工作的持续改进核查结果分析发现问题核查过程中发现的问题需要及时纠正

扩展内容制定合理的核查频率，保障内审工作有效进行核查频率明确核查人员的职责和权限，确保核查工作的严谨性核查人员将核查结果应用到医保管理中，提高资金使用效率核查结果应用

核查流程明确核查的具体对象和范围确定核查对象0103按照计划有序展开核查工作实施核查02安排核查时间、地点和人员制定核查计划

04第四章医保内审报告编制

内审目的内审目的是确保医保内审过程的合规性和准确性，以发现存在的问题并提出改进措施，保障医疗机构的运行效率和服务质量。内审目的还包括对财务数据和医疗行为的监督，以保护医保基金的安全和有效使用。

内审范围包括住院费用、门诊费用等医疗费用报销对医疗机构的医保支付进行审查医保支付发现违规行为并及时处理医保违规行为

内审标准内审必须符合相关法律法规依法合规0103内审要全面审查，客观公正全面客观02内审应独立进行，不受其他影响独立公正

现场检查实地走访医疗机构，了解实际情况数据分析对医保数据进行分析和比对访谈调查面对面交流获取信息内审方法文件审查审查医疗机构的相关文件和记录

内审结果发现医保内审过程中存在的问题问题发现提出改进建议和措施改进措施整理内审结果，撰写内审报告报告编制

05第五章医保内审结果反馈

结果反馈方式医保内审的结果反馈方式多样，包括邮寄报告、电话通知以及会议汇报。邮寄报告可以让被审查单位详细了解审查结果，电话通知则能及时沟通重点问题，最后会议汇报则是为了全面展示审查成果。

整改要求明确问题提出整改意见明确时间节点设立整改期限监督执行跟踪整改进展

效果评估核对整改行动检查整改情况0103总结评估结果确认结论0