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病案管理
内容包括：
前言、法律依据、相关概念、发生与发
展、病案管理现状、作用、重要性、意义、
病历管理要求、病历质量要求
前言——病案科
前言——病案室
前言——病案管理学术会议
前言——门诊病历
前言——医院信息化系统方案
有法可依——依法管理好病案
（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、
《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等
有关法规、规范。
（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者
书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行
规定保存病历资料，保证可获得性。
（三）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规
范》。
有法可依——病历日益为医疗机构所重视
•回顾
–2002年是病历管理的重要分水岭
–两个规范性文件将病历推向了重要的位置
《关于民事诉讼证据的若干规定》
《医疗事故处理条例》
–2002年病历在医院管理中的重要位置显现
有法可依——《侵权责任法》对病历的规定
共计3条5项内容
医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）
病历书写与保管（61条1款）
患者的病历知情权（61条2款）
患者的病历隐私权（62条）
2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉
讼的焦点证据
有法可依——病案管理制度完善
（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、
损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的
泄露。
（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料
制度。
有法可依——病案质量控制与信息管理
（四）有病历书写质量的评估机制，定期提
供质量评估报告。
（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类
ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立
科学的病案库管理体系，包括病案编号及示
踪系统，出院病案信息的查询系统。
基本概念——病案
病案
病案是病人住院期间医疗活动的原始记录;
是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据;
病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人
或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观
检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记
录以及与之相关的具有法律意义的文件
病案记录的形式：文字；图表；图像；录音等形式
病案的载体：纸张；缩微胶片；磁盘；光盘等
基本概念——病案
病案形成的特点和规律
1、病案形成有针对性
2、病案具有记录性和原始成果性
3、病案载体的多样性
4、病案的形成是超前性和滞后性的统一
5、病案的形成时间长短不一但有结果
基本概念——病案管理
有广义和狭义之分:
狭义的概念指对病案的物理性质的管理，即对病案
资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作
程序。
基本概念——病案管理
广义的病案管理则指卫生信息管理，即不仅是病
案物理性质的机械性管理，而且还对病案记录的内容
进行深加工，提炼出信息，对病案中的有关资料进行
分类加工、分析统计及质量监控等，向医务人员、医
院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生
信息服务。
基本概念——病案管理
病案信息管理的意义
病案信息管理是医疗机构管理的重要组成部分，
是依据国家及相关部门的法律法规，利用手工或现代
化的技术，对医疗活动中所产生的信息进行的管理工
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