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第四章尿路感染;病人，女，26岁，已婚。寒战、高热、全身酸痛、食欲减退2天，尿频、尿急、尿痛、腰痛、肾区叩击痛1天。查：T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg，尿常规检查：镜下血尿、菌尿及白细胞管型。初步诊断为：急性肾盂肾炎.;病例导入;概述;肾盂肾炎：

是尿路感染中常见的临床类型，主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。

分为急性肾盂肾炎

和慢性肾盂肾炎。;一.病因和发病机制;（一）病因

G－杆菌最常见，其中大肠杆菌最多见

（二）感染途径

1.上行感染：是最常见的感染途径，大肠杆菌最多见

2.血行感染（下行感染）：金黄色葡萄球菌最多见

3.淋巴管感染：少见

4.直接感染：罕见;（三）机体易感因素

1．尿路梗阻：最主要

2．尿路畸形，功能缺陷

3．机体抵抗力低下

4．医源性感染：留置导尿4d,90%以上

5．尿道口周围或盆腔有炎症

6.女性;（四）发病机制

;二.临床表现;1、急性肾盂肾炎

全身表现：寒战、高热，全身

不适，疲乏无力、食欲减退，腹痛腹胀等；

泌尿系表现：常出现尿路刺激征--最突出表现，多数有腹痛或肾区不适

尿液变化：重者尿混，可见脓尿或血尿，

尿沉渣镜检有脓（白）细胞、红细胞、

上皮细胞和微生物，可见白细胞管型。;2、慢性肾盂肾炎

多因急性肾盂肾炎治疗不彻底发展而来,病情超过半年以上，临床表现也是全身表现和泌尿系症状，其特点是反复发作。多不典型。

临床类型

复发型

低热型

血尿型

隐匿型（无症状性菌尿）

高血压型;3、急性膀胱炎

一般无全身感染症状或很轻微

主要表现－－膀胱刺激症状

可见脓尿，可有臭味

约30%患者可发生肉眼血尿。

;急性期可出现肾区叩痛

腹部季肋点及上、中输尿管点压痛

膀胱炎排尿时和排尿后耻骨弓上痛、压痛

慢性型可出现体重减轻、贫血、高血压、水肿等;肾乳头坏死肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等。

肾周围脓肿由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的??侧腰痛，向健侧弯腰时加剧。;

三、辅助检查

;（一）尿常规：白细胞或脓细胞，WBC≥5个/Hp，白细胞管型有助于诊断；部分可见血尿。

（二）血常规：急性肾盂肾炎血白细胞计数和中性粒细胞计数可增高。

（三）尿白细胞计数：＞30万/小时可诊断。

（四）尿细菌学检查：是确诊尿路感染的最主要方法。

;尿细菌学检查;细菌学检查的假阳性和假阴性

①假阳性：标本收集时白带污染等；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误。

②假阴性：近7天用药；尿液停留6h，消毒液混入尿标本。;（五）肾功能检查：晚期可有持续性肾功能损害

（六）影像学检查：肾盂造影、肾图、B超检查对诊断慢性肾盂肾炎具有重要价值;

四、诊断

;诊断标准;

五、治疗

;去除诱因

有效的抗菌药物治疗是关键

抗菌药物的选择标准：⑴广谱⑵尿培养及药敏试验-敏感抗生素

全身支持疗法

防止复发

治愈的标准：

症状缓解，不意味治愈

症状消失、尿菌阴转；疗程结束后2周、4周、6周时复查尿菌阴性

;尽量3天疗法（单药）：90％治愈→1ｗ复诊，查尿细菌培养→

1.无症状，

培养（－）：治愈，4ｗ后最好复查尿培养

培养（＋）：复发；为隐匿性→2ｗ

2.有症状，培养（＋）：为症状性

→2ｗ疗法；重症可联合用药

复查菌尿（＋）→药敏选择强力药物，6ｗ疗法

同时查B超、静脉肾盂造影，解决尿路存在的问题

3ｄ无效换药;妊娠妇女急性膀胱炎的治疗

应选用毒性小的药物如半合成青霉素类，如氨苄西林

住院治疗并经肌肉或静脉用药

疗程为两周。;1.一般治疗：急性期卧床休息，多饮水

2.碱化尿液：服用碳酸氢钠

3.对症治疗

4.应用抗生素：首选对革兰阴性杆菌有效的药物；病情较重者应肌内注射或静脉给药；轻者抗生素的疗程常为10～14天。重者抗生素的疗程常为患者症状消失、尿常规正常、尿培养连续3次阴性后的3～5天。

;常用抗生素

喹诺酮类：首选，小于18岁和妊娠者不用。

头孢菌素类

氨基甙类：有耳、肾毒性，不作为首选。不与头孢菌素类合用。

其他：半合成青霉素、甲硝唑、磺胺类、呋喃类;1.一般治疗：寻找病因、去除易感因素，

保护肾功能，多饮水，积极治疗并发症。

2.抗生素治疗：

（1）据尿培养选择2-3种抗生素联合应用

（2）疗程应适当延长，一般需治疗2～4周，结束后1周内查

尿阳性者，换药继续，直至阴性，总疗程可2-4月甚至更长；

（3）急性发作者同急性肾盂肾炎治疗

（4）疗效欠佳或反复发作者：积极寻找并去除