病案科记录台账持续改进记录本.docx

科室：病案科

病案科记录台账持续改进记录本

桂平市人民医院

时间： 年 月 日 — 年 月 日

说明：

一、记录项目包括：（1）核心制度的执行；（2）单病种质量管理；（3）临床路径管理；（4）质量与安全管理检查记录；（5）安全（不良）事件报告表；（6）科务会记录本；（7）业务学习安排表；（8）设备档案；（9）借阅病历审批表；（10）遗失纸质病历重新打印申请表；（11）纠纷病案登记表；（12）病历复印登记表；

（13）ICD编码专项培训记录；（14）工作评分标准；（15）科研教学、继续教育；

医德医风；（17）病历质量管理；（18）人员变动表；（19）催还病历清点记录；（20）病区工作逐日登记本；（21）医院病员动态日报表。

二、科室根据医院质量与安全管理方案和科室特点确定本科室质量与安全指标和标准，记录科室质量与安全存在问题、总结分析、改进措施、职能部门督查结果及效果评价。

三、科室根据每月存在的问题应用PDCA，RCA，QCC等管理工具进行分析，找出到底是制度、管理细则及流程等方面存在的系统漏洞或者是个案的原因，从而进一步加强科室管理、完善制度确保医疗质量与安全。

时 间

参加人员

质量与安全管理持续改进记录本

第 页

地 点

请假人员

主持人 记录人

质量与安全管理持续改进项目内容记录：

质量与安全管理持续改进记录本

第 页

质量与安全管理持续改进项目内容记录：

序号核心制度目录

序

号

核心制度目录

存在问题

改进措施

效果评价

1

病书写规范及管理制

度

2

病案室工作制度

3

病案回收制度

回收率达不

到要求

加大

惩罚力度

4

病案借阅制度

5

病案（病历）复印制

度

6

病案（病历）封存、

启封制度

7

病案保护及信息安全

制度

8

“三基”“三严”培训

管理制度

分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日

病案科单病种质量考核指标

单病种：

诊断质量指标

治疗质量指标

效率指标

考核项目

出人院诊断符合率（%）手术前后诊断符合率（%）治愈率（%）

好转率（%）未愈率（%）病死率（%）

同病种一周内再住院率（%）抗生素使用率（%）

平均住院日

术前平均住院日平均住院费用

质控值 实际值

费用指标 药品费用

检查费用

存在问题

总结分析

整改措施

效果评价

分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日

附单病种总表

病案科201 年 月开临床路径监控表

其中：

开 展

临 床

指标 入 组 入 径路 径

科室 率 人数 中途退

病 种

出人数

入组

变异

路 径 完 成 完成

率

变 异 路 径 率

数 人数 人数

心血管内科

心胸外科

传染科呼吸内科消化内科神经内科

中医/内分泌科肾内/风湿免疫科

血液/肿瘤一区血液/肿瘤二区儿科

新生儿科神经外科普通外科肝胆外科骨科

疼痛康复科眼科

耳鼻喉科口腔科妇科

产科

泌尿外科

ICU一区ICU二区

ICU一区

ICU二区

分析总结

存在问题

整改措施

效果评价

分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日

附临床路径总表

科室质量与安全管理(病历质量管理）检查记录

检查时间

检查时间

检查者

检查内容

1分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按《病例环节质量检查评价表》内

容进行

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率≥90%，无丙级病历。

出院小结100%规范。

病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

存在问题

存

在问题

整

改措施

分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日

科室质量与安全管理(病案科安全（不良）事件管理）检查记录

检查时间

检查时间

检查者

1控制指标：员工对不良事件报告制度的知晓率100%。年报告≥7件。

检查内容

不良事件报告实施执行情况，是否及时按《医疗质量安全事件报告表》上

报。

发生差错、投诉等事件时，不按规定要求上报的或有意隐瞒不报例数

科内定期组织对不良事件进行讨论，分析

存在问题

存

在问题

整

改措施

分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日

科室质量与安全管理(教学、科研、继续医学教育）检查记录

检查时间

检查时间

检查者

检查内容

1教学(1)科室教学查房每周一次，由主治医师以上人员主持。

(2)每月进行教学小讲课。

(3)进行教学病例收集

(4)科室有教学查房记录、科室小讲课记录、教学病例收集记录、实习生讲课记录，实习生考试试卷，病历书写等记录。

每月进行科内业务学习，“三基”培训

科研项目实施进度

存在问题

存

在问题

整

改措施

分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）：