医院POCT管理制度.docx

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即时检验（POCT）管理制度

目录

TOC\o1-1\h\u7429一、总则 3

22065二、组织管理 3

25268三、项目准入管理 6

18246四、人员准入管理 6

9389五、设备耗材管理 7

11984六、生物安全管理 8

7759七、质量管理规定 9

1869八、结果报告和危急值管理 10

16975九、信息化管理 11

6664十、质量监管 11

30865十一、附则 13

27662附件：POCT（即时检验）操作资质授权表 错误！未定义书签。

一、总则

1.目的

规范即时检验（POCT）管理流程，加强POCT质量管理，保障医疗安全。

2.定义

即时检验（point-of-caretesting，以下简称POCT），是指在患者近旁进行的、采用便携式分析仪器并具有操作简便和能快速得到检测结果的检测方式。

3.适用范围

本院所有POCT检验项目。

二、组织管理

1.成立POCT管理小组

（1）人员构成

组长：

副组长：

组员：医务科、护理部、检验科、设备科、感控办、医保办、信息科、财务科、重症医学科（监护室）、手术室、急诊科，以及其他开展POCT的临床科室负责人。

（2）主要职责

1）负责受理和审批临床科室开展POCT的申请。

2）建立健全医院POCT管理体系，制定管理文件并监督管理体系执行情况，确保持续改进。

3）对POCT检验项目及检测设备进行统一管理并做好详细记录，同时对POCT设备和项目的申请、准入及验证进行评估和审核。

4）每年至少组织1次POCT操作人员与管理人员培训、考核及岗位授权，保证其具有完成相应POCT检验工作和管理工作的专业能力，并完善相关质量记录。

5）监督POCT室内质控、室间质评及一致性比对等质控管理工作。

6）确保POCT检验符合其他管理要求，如危急值管理、生物安全管理等。

7）受理有关POCT的投诉和意见，持续改进工作。

（3）POCT协调员（POCC）

POCT管理小组设置1-3名POCC负责日常管理工作，包括与临床科室的沟通、政策的宣传、培训计划的落实追踪、仪器分布的调研和管理、实验室比对结果的反馈。督导使用科室规范培训，监督仪器正确使用，确保试剂正确存储、合理备量。审核质量要求及操作流程；记录、评估质量监督数据等。

2.POCT相关部门职能分工

（1）质控办负责POCT管理文件制订与发放，组织POCT项目开展审评，制定实施POCT质控及操作人员培训/考核计划，组织协调比对试验并发布结果，协调整体POCT质量管理。

（2）医务部、护理部负责POCT项目准入论证，配合POCT管理委员会完成POCT相关管理工作。

（3）检验科负责POCT质量管理工作；指导临床科室制订POCT设备和检测项目的SOP文件及记录表格；POCT培训与岗前能力评估，POCT设备性能验证的咨询。至少1名检验人员作为POCC参与POCT管理，同时指导日常POCT设备与常规方法的比对，定期进行POCT室内质控监控及室间质量评价等日常管理活动。

设备科负责POCT设备规范采购及耗材供应，POCT设备统一造册管理等；监督管理设备的维护保养和维修，执行POCT设备耗材的领用权限管理，设置至少1名工作人员统一管理POCT设备的试剂及耗材。

（5）感控办负责临床科室POCT检验全过程的感控监督管理。

（6）医保办负责POCT项目价格维护。

（7）财务科负责临床科室与检验科的绩效管理。

（8）临床科室提交POCT设备及耗材需求报告，安排检测人员及资质认证考核，负责设备的规范化操作与质量控制，填写POCT设备及检测项目的SOP文件和记录表格；POCT检验全过程，发放规范的检测报告（单）；医疗废物的处理落实；设备的维护保养；配合POCT管理小组完成POCT相关管理工作。开展POCT的临床科室应设置1名联络员，负责科室的POCT管理工作。

三、项目准入管理

1.临床科室开展POCT项目需向POCT管理小组提交申请表和可行性论证报告，内容包括：新项目临床意义；检验科现有条件是否能够满足临床需求；新项目涉及的仪器设备、试剂耗材、性能评估结果；经济效益分析及患者负担评估。

2.POCT管理小组组织召开会议，按以下原则进行审批：

（1）符合国家和本地区的有关法规、政策、标准和伦理；

（2）符合循证医学原则；

（3）应用层次和范围与检验科不相互重叠。

3.经审批的项目，由设备科会同申请部门按流程办理设备和耗材采购。

4.质控办负责组织申请部门和人员的培训考核，考核合格后，方可准入开展该项目。

5.项目准入后，医保办根据申请审批和考核结果，会同申请部门按流程办理物价调整。财务科根据POCT开展情况，纳入绩效管理。