不明原因胸腔积液的诊断策略课件.pptVIP

不明原因胸腔积液的诊断策略不明原因胸腔积液的诊断策略

概述内科住院患者10%伴有胸腔积液呼吸内科疾病25%~30%与胸膜病变有关胸腔积液是最常见的胸膜疾病美国估计年发病数134万我国年发病数约672万掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理不明原因胸腔积液的诊断策略

美国胸腔积液年发病情况充血性心力衰竭50万肺炎性积液

30万癌性积液20万肺栓塞15万病毒病10万肝硬化5万胃肠病2.5万不明原因胸腔积液的诊断策略

胸腔积液分析的价值提供机会判断胸腔积液的原因胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物25%可明确诊断，如进行全面分析可增加50%的病因诊断胸积液的全面分析、临床病史、症状体征，75%患者得到病因诊断不明原因胸腔积液的诊断策略

适应证所有不明原因的胸腔积液某些临床不典型或治疗效果不满意的漏出液例如充血性心力衰竭：积液仅在单侧胸腔；或一侧大量而一侧小量；有胸膜炎的表现；发热患侧卧位胸片积液厚度10mm不明原因胸腔积液的诊断策略

禁忌证出血倾向抗凝治疗，尤其溶栓治疗机械通气活动性皮肤感染肌酐6mg/dl,出血危险性增加凝血酶原时间大于2倍以上，血小板计数25,000/mm3不明原因胸腔积液的诊断策略

并发症针口局部疼痛出血（穿刺部位、胸腔内或腹腔内）气胸脓胸穿刺入脾脏或肝脏不明原因胸腔积液的诊断策略

胸积液分析可建立的诊断（1）疾病诊断性胸积液检查所需时间脓胸外观；培养床边，24-48h肿瘤细胞学24-48h狼疮狼疮细胞数分钟至数小时结核抗酸菌、培养阳性数分钟至数周食道破裂淀粉酶高、pH低数小时真菌真菌、培养阳性数分钟至数天乳糜胸甘油三脂110、乳粒数分钟至48h不明原因胸腔积液的诊断策略

胸积液分析可建立的诊断（2）疾病诊断性胸积液检查所需时间血胸胸/血红细胞压积0.5数分钟尿胸胸/血肌酐1.0数小时腹膜透析蛋白质1g/dl,数小时葡萄糖300-400mg/dl导管穿破外观（胸水似输入液）即时胸/血葡萄糖1.0数小时类风湿特征性细胞学24-48h不明原因胸腔积液的诊断策略

胸腔积液的外观判断（1）积液颜色提示诊断淡黄漏出液、某些渗出液红（血性）肿瘤、BAPE、PCIS或肺栓塞白（乳样）乳糜胸或胆固醇积液棕慢性血胸和阿米巴肝脓肿黑曲菌病黄绿类风湿性胸膜炎不明原因胸腔积液的诊断策略

胸腔积液的外观判断（2）积液特征提示诊断脓性脓胸粘稠胸膜间皮瘤碎屑类风湿性胸膜炎混浊炎症性或脂性积液缇鱼酱阿米巴肝脓肿恶臭厌氧菌脓胸氨味尿胸不明原因胸腔积液的诊断策略

漏出液和渗出液的鉴别临床表现找到线索Light标准

1.胸液/血清蛋白质比率0.5

2.胸液/血清LDH比率0.6

3.胸积液LDH水平大于血清LDH水平

正常值上限的三分之二任何一项符合为渗出液，无一项符合

者为漏出液不明原因胸腔积液的诊断策略

渗出液和漏出液的鉴别（2）胸积液胆固醇浓度

60mg/dl为渗出液，60mg/dl为漏出液

*约10%渗出液胆固醇60mg/dl血清-胸积液白蛋白梯度

1.2g/dl漏出液，1.2g/dl渗出液胸积液/血清胆红素比率

0.6渗出液，0.6漏出液不明原因胸腔积液的诊断策略

渗出液和漏出液的鉴别（3）几项研究对比Light标准和其它标准，Light标准最好，诊断渗出液的正确度98%，漏出液77%临床为漏出液而又符合Light渗出液标

准测定血清-胸积液白蛋白梯度蛋白质和LDH不能明确诊断，测定胸积

液中的胆固醇浓度细胞因子区分漏出液和渗出液？不明原因胸腔积液的诊断策略

渗出液和漏出液的鉴别（4）漏出液特征漏出液为草黄色、无粘性和无味有核细胞计数1000/ul细胞以单个核