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工程款支付申请(核准)表
工程名称：工程类别：
计划文号：
合同段:：项目编号：
致：第XXX建设项目管理部
我方于年月日至年月日期间已完成了工作，根据施工合同的约定，现申请支付预付款为（大写），（小写）元，请予核准。
序号
名称
金额（元）
备注（元）
1
合同价款
100-700章：
2
到上期末累计完成的工程价款
3
到本期末累计完成的工程价款
4
本期完成的工程价款
5
到上期末累计实际支付工程款
（包含预付款）
6
到本期末累计实际支付工程款
（包含预付款）
7
本期应增加和扣减的变更金额
8
本期应抵扣的预付款
9
本周应扣减的质保金
10
本周期应增加或扣减的其他金额（民工工资保证金）
11
本周期实际应支付的工程价款
详细清单附后
承包人（章）承包人代表
日期年月日
复核意见：
□与实际施工情况不相符，修改意见见附件。
□与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。
监理机构（章）监理工程师
日期年月日
复核意见：
□与实际施工情况不相符，修改意见见附件。
□与实际施工情况相符，具体金额由业主工作人员复核。
业主代表：日期年月日
复核意见：
你方提出的支付申请经复核，本期间已完成工程款额为（大写）元
（小写）元，本期间应支付金额为（大写）元
（小写）元。
预算科分管领导
日期年月日日期年月日
复核意见：
你方提出的支付申请经复核，本期间已完成工程款额为（大写）元
（小写）元，本期间应支付金额为（大写）元
（小写）元。
财务科
日期年月日
审核意见：
□不同意。
□同意，支付时间为本表签发后的15天内。
第XXX建设项目管理部（章）法人代表
日期年月日
注：1、在选择栏中的“□”内作标识“√“。
2、本表一式五份，由承包人填报，XXX建设项目部工程科、财务科、预算科、监理人、承包人各存一份。
3、工程名称填写项目全称；合同段填写项目为第几合同段；计划文号为上级下达项目计划的批复文件号；工程类别填写建筑或水利或公路；项目编号为本年度建筑或水利或公路工程的按时间先后实施的项目流水号，由建设管理部门填写。
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