医院病案科考核细则(1).docVIP

医院病案科考核细则

考核时间：年月日

考核内容

考核项目

考核科室

扣分标准

扣分原因及存在问题

病

案

完

整

性

病案首页及附页??

入院记录

病程记录?

首次病程记录?

病程记录、术前讨论记录??

重大手术审批单、手术同意书、麻醉同意书?

手术安全核查记录、手术风险评估表、手术清点记录?

麻醉记录、手术记录

麻醉术后访视记录?

术后病程记录

分娩记录

护理记录

手术护理记录?

手术术前术后护理访视记录

入院评估?

护理记录单（危重、一般）?

出院记录、死亡病例讨论记录?

知情同意书??

输血评估表、输血治疗知情同意书、?配血单、输血不良反应报告单?

特殊检查（治疗）同意书??

其他知情同意书（如高值耗材使用知情同意书、化疗知情同意书、使用毒麻一类精神药品同意书、各专科知情同意书、新生儿疾病筛查知情同意书等）?

各种告知书（患者入院告知书、新农合或医疗保险住院告知书、病情告知书、患者授权委托书、拒绝检查或治疗单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书等）?

医患协议书（基本医疗保险医患协议书、单病种限价变更协议书、住院患者外出请假协议等）?

患者自然信息确认书?

抗菌药物审批表?

会诊记录(院内、院外)??

病危（重）通知书??

辅助检查报告单?

病理资料?

化验报告单（生化、常规）?

医学影像检查报告单（超声、X线、CT、造影、内镜、心电图等检查报告单）。?

体温单?

医嘱单（长期、临时）

每

不

齐

全

一

项

扣

0.2

分

（以

最

小

项

为

准）

首页及附页填写完整性

首页：

医疗付款方式

健康卡号

第（）住院

病案号

姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、（新生儿年龄、新生儿出生体重、新生儿入院体重）、出生地、民族、身份证号码、职业、婚姻状况、住址、电话、邮编、工作单位及地址、联系人姓名、关系、联系人住址、联系人电话

入院途径

入院日期、入院科别、入院病房、转科科别

出院日期、出院科别、出院病房、实际住院天数

门诊诊断、编码

主要诊断、其他诊断、中医诊断

入院病情

损伤、中毒外部因素及疾病编码

病理诊断、病理疾病编码、病理号

药物过敏

死亡患者尸检

血型、Rh

各级医师签字

病案质量及日期

手术记录

离院方式

是否有出院31天再住院计划

颅脑损伤患者昏迷时间

费用

附页：

I类手术切口预防性应用抗菌药物、使用持续时间、联合用药

住院期间是否应用抗菌药物使用持续时间、联合用药、

是否实施临床路径管理、是否完成、退出原因、是否变异、变异原因

抢救（）次、成功（）次、住院期间是否出现危重

据上一次住本院时间、上一次住本院与本次住院是否因同一疾病（主要诊断）

住院期间是否输液、是否发生输液反应、住院期间是否输血、是否发生输血反应

是否有压疮、压疮发生时间、压疮分期、压疮部位

住院期间是否发生跌倒或坠床、是否再次发生跌倒或坠床、住院期间跌倒或坠床的伤害程度、跌倒或坠床的原因

住院期间是否使用物理约束、约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因

产科新生儿情况

入住重症监护室情况、重症监护室名称、是否发生人工气道脱出、是否非预期的重返重症医学科、重返间隔时间

是否因用药错误导致患者死亡、是否发生医源性气胸、是否有医源性意外穿刺或撕裂伤

出院时情况、出院转归、诊断符合

手术及操作相关情况（手术是否发生围术期死亡、是否发生术后猝死必填项目、选填项目）

质控医师签字及日期

每

缺

漏

或

填

错

一

项

扣

0.2

分

（没

有

可

填

内

容

时

填

写

“—”）

诊断及手术

主要诊断选择错误

其他诊断漏项

其他诊断错误

主要手术选择错误（主要疾病手术或花费耗材最多最贵的手术排第一）

手术及其他操作漏填漏项

手术及操作日期时间、手术级别、切口等级填写错误

第1条扣0.4分

第2—4条扣0.2分

病历上交

出院病历必须在出院后三天内上交至病案科，并且保证病历完整性

病历上交时间在三天以上七天以下

病历上交时间在七天以上

第1条不扣分，第2条扣0.4分，第3条扣1分