护理病历书写规范.ppt

护理病历书写规范汇报人：2023-11-26

目录病历书写基本要求病人入院评估表护理计划与记录出院评估与总结特殊情况下的病历书写病历质量控制与改进

病历书写基本要求01

01病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需长久保存的病历应使用蓝黑墨水或碳素墨水钢笔书写。02病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。03病历书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写的统一规范

如遇抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记。应在规定的时间内完成病历书写，如入院记录应在患者入院后24小时内完成。病历书写的时间要求

01病历书写应包括门诊病历和住院病历，并按照规定的内容和格式书写。02病历书写的内容应全面、详细、客观，包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、医嘱等。病历书写应符合医疗管理的要求，如需更改时应按规定注明。病历书写的内容要求02

病人入院评估表02

包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业等，目的是了解病人的基本背景和情况。病人基本信息包括体温、心率、呼吸、血压等指标，目的是监测病人的生命状态，为后续治疗提供参考。生命体征病人最主要的痛苦或症状，以及持续时间，目的是明确病人的主要问题，为后续治疗提供参考。病人主诉病人过去的疾病史，包括手术、过敏等情况，目的是了解病人的健康状况，为后续治疗提供参考。既往病史家族成员的疾病史，目的是了解病人是否有遗传性疾病或家族聚集的疾病。家族病史0201030405评估内容与目的

0102病人入院时进行首次评估，目的是了解病人的基本情况，为后续治疗提供参考。根据病人病情需要，进行定期或不定期评估，目的是监测病人的病情变化，为后续治疗提供参考。评估时间与频次

评估结果应记录在病人入院评估表中，包括病人的基本信息、主诉、既往病史、家族病史、生命体征等信息。评估结果应客观、准确、完整地记录，以便为后续治疗提供参考。评估结果记录

护理计划与记录03

评估收集患者的生理、心理和社会文化等信息，制定全面的护理计划。目标明确护理目标，制定具体的护理措施，确保患者得到最佳的护理效果。资源合理利用医疗资源，为患者提供全面的护理服务。沟通与医生、药师、营养师等相关医护人员沟通，共同制定护理计划。护理计划的制定

执行按照护理计划，严格执行各项护理措施。记录详细记录患者的生命体征、饮食、用药等情况，确保信息的准确性。观察密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施。反馈定期评估护理效果，及时反馈给医生，调整护理计划。护理计划的实施

内容时间记录时间应准确，按照时间顺序连续记录。规范使用医学术语，保持文字清晰、规范，不得涂改。包括患者的基本信息、病情变化、生命体征、饮食、用药等情况的记录。安全保护患者隐私，确保信息安全。护理记录的书写

出院评估与总结04

评估目的出院评估旨在为患者提供个性化的康复建议和后续护理计划，同时为医护人员提供患者病情的全面了解，以便为患者提供更好的医疗服务。评估内容出院评估主要包括患者的生命体征、病情状况、心理状态、社会支持情况、康复进展等方面。出院评估内容与目的

出院评估通常在患者出院前进行，具体时间根据患者的病情和需要而定。出院评估的频次根据患者的病情和康复进展而定，一般而言，评估频次越高，对患者的康复和护理越有利。时间频次出院评估时间与频次

出院总结主要包括患者的病情概述、治疗过程、康复进展、出院建议等内容。出院记录是患者出院后的重要医疗记录，应该详细记录患者的病情、治疗过程、康复进展、出院建议等信息，以便患者后续就诊和查阅。总结记录出院总结与记录

特殊情况下的病历书写05

危重病人需要详细记录生命体征，包括但不限于体温、心率、呼吸、血压等，以及可能出现的意识状态、皮肤颜色、液体平衡等变化。危重病人的病历书写应包括所有重要的医疗操作和护理措施，包括但不限于气管插管、心肺复苏、血液净化等。危重病人的病历书写应详细记录病人的饮食、用药、手术等重要信息，以便医生了解病人的病情及治疗情况。危重病人的病历书写

新生儿病人需要详细记录生命体征，包括但不限于体温、心率、呼吸、血压等，以及可能出现的黄疸、皮疹等表现。新生儿病人的病历书写应包括所有重要的医疗操作和护理措施，包括但不限于脐带护理、疫苗接种、药物治疗等。新生儿病人的病历书写应包括出生时情况、喂养方式、生长发育情况等重要信息。新生儿病人的病历书写

手术病人的病历书写应包括手术名称、手术时间、手术方式、麻醉方式等重要信息。手术病人的病历书写应详细记录手术过程中的重要事件，包括但不限于手术过程中的出血、手术并发症等。手术病人的病历书写应包括手术后病人的生命体征及重要医嘱，以便医生了解病人的术后情况及治疗情况。手术病人的病历书写

病历质量控制与改进06