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医疗机构执业自查报告

合同编号:[编号]

甲方：[医疗机构全称]

地址：[医疗机构地址]

联系人：[医疗机构联系人]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方：[甲方委托的自查组全称]

地址：[自查组地址]

联系人：[自查组联系人]

联系电话：[自查组联系电话]

鉴于甲方作为医疗机构，为保障医疗安全、确保医疗质量，需要进行自查工作；乙方作为专业的自查机构，具备丰富的经验和能力，双方达成以下协议：

一、协议目的

本协议的目的是明确甲方委托乙方负责开展医疗机构执业自查工作，以确保医疗机构的规范运营、合法经营，并提供相关问题的整改意见，改进医疗服务质量。

二、委托事项

乙方代表甲方进行医疗机构执业自查工作，负责对医疗机构的各项业务进行全面自查；

检查内容包括但不限于：医疗机构的管理制度、安全设施、医疗质量控制、医疗行为规范、药品管理等；

自查期限为[指定期限]，按照计划逐项进行自查，并每周向甲方提交自查进展报告。

三、自查报告

乙方将按照甲方的要求编写自查报告，报告内容应包括对医疗机构存在的问题进行详细描述，并提出相应整改意见；

自查报告应准确反映医疗机构的实际情况，不得隐瞒问题；

自查报告应经过乙方专业人员审核，确保报告的可靠性和准确性；

自查报告将以书面形式提交给甲方，甲方应在[指定时间]内审核确认。

四、整改要求

自查报告中提出的问题，甲方应按要求制定整改方案，并在[指定时间]内完成