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护理文书书写规范2023-11-05

CATALOGUE目录护理文书书写概述传统护理文书书写规范电子护理文书书写规范护理文书书写质量与安全管理护理文书法律责任与风险管理护理文书书写培训与教育

01护理文书书写概述

定义护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是病历的重要组成部分。重要性护理文书是医疗文书的一部分，具有重要的法律意义和技术价值，是医生诊断和治疗的重要依据，也是患者病情和治疗效果的客观记录。定义与重要性

护理文书的基本内容姓名、性别、年龄、民族、职业等。患者基本信息包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的监测记录，以及护理操作记录、病情观察记录、医嘱执行情况记录等。护理记录根据患者病情和医生的治疗计划，制定和执行相应的护理计划和方案。护理计划与方案对患者及其家属进行健康教育的相关记录。健康教育记录

护理文书书写的基本原则护理文书应按时、按需书写，准确反映患者的病情和护理措施的实施情况。及时性客观性规范性完整性护理文书应客观记录患者的病情和治疗效果，避免主观臆断和夸大其词。护理文书的书写应符合卫生行政部门制定的相关规范和标准，确保文书的规范性和可读性。护理文书应全面、完整地记录患者的病情和治疗效果，避免遗漏重要信息。

02传统护理文书书写规范

护理记录应客观、真实地记录患者的病情变化、治疗和护理措施，避免主观臆断和错误。内容真实准确书写规范整洁记录及时完整护理记录应按照规定的格式和内容进行书写，字迹清晰、整洁，易于阅读和理解。护理记录应遵循及时、完整的原则，对患者的病情和治疗护理过程进行全面、连续的记录。03护理记录0201

护理计划应对患者的病情、生理和心理状况进行全面评估，确定护理重点和目标。计划全面评估护理计划中应明确具体的护理措施，具有可操作性和可行性，能够有效地解决患者的护理问题。措施具体可行护理计划应根据患者的病情和治疗护理效果及时进行调整，确保护理效果的有效性和持续性。调整及时有效护理计划

医嘱单应详细记录患者的诊断、治疗和护理措施，包括药品名称、剂量、用法、时间等信息。医嘱单医嘱内容完整医嘱单的执行应严格遵循医生的指示，确保准确无误地执行医嘱。执行严格准确医嘱单应由医护人员进行核对，确保医嘱的准确性和完整性，并及时通知医生进行修改或补充。核对确认无误

绘制规范美观体温单的图表绘制应规范、美观，能够清晰地反映患者的生命体征变化趋势。测量准确及时体温单应准确记录患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征数据，测量时间应准确到分钟。分析参考价值体温单应能够为医护人员提供患者的生命体征参考和分析，为诊断和治疗提供依据。体温单

03电子护理文书书写规范

电子护理记录及时更新护理记录应及时更新，保持与医疗记录同步，反映患者的最新状况。客观真实护理记录应客观、真实地反映患者的病情和护理过程，不得随意更改或删除记录。记录完整电子护理记录应详细、准确地记录患者的病情变化、治疗措施、护理效果等，确保记录内容完整。

电子护理计划应全面考虑患者的病情、治疗、护理等方面的需求，制定详细的护理计划。计划全面根据患者的病情变化和治疗需要，及时调整护理计划，确保护理工作的针对性和有效性。及时调整电子护理计划应方便医护人员之间的协作，促进团队成员之间的沟通与合作。团队协作电子护理计划

03执行及时医护人员应按时执行医嘱，并将执行情况及时记录在电子医嘱单上。电子医嘱单01医嘱清晰电子医嘱单应清晰明了，注明各项医嘱的内容、剂量、给药方式及时间等信息。02核对无误下达医嘱前，应核对患者信息、医嘱内容及剂量是否正确，确保医嘱的准确性。

电子体温单记录准确电子体温单应准确记录患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征信息。绘制图表根据需要绘制患者的生命体征图表，方便医护人员查看和分析。保存完整电子体温单应保存完整，方便后续查阅和分析。

04护理文书书写质量与安全管理

护理文书是记录患者病情和护理措施的重要工具，应准确反映患者的状况和变化，完整记录护理过程和细节，并及时更新护理记录。确保记录准确、完整、及时护理文书作为医疗证据和患者隐私的重要载体，应遵循相关法律和伦理规范，保护患者的隐私权和合法权益。遵循法律和伦理规范护理文书应使用规范术语和简洁明了的表达方式，避免使用过于专业或晦涩难懂的词汇，保持文字清晰易读。保持清晰易读护理文书质量控制

1护理文书书写缺陷分析23有些护理文书可能存在记录不准确、不完整或不及时的情况，导致无法准确反映患者状况和护理措施。记录不准确、不完整或不及时一些护理人员可能缺乏法律和伦理意识，导致护理文书中存在侵犯患者隐私权或其他合法权益的风险。缺乏法律和伦理意识有些护理文书中存在文字表述不清或使用不规范术语的情况，导致其他医护人员难以理解或产生误解。文字表述不清或术语不规范

加强对护理人员的培训和教育，提高他们的法律