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产科病历书写规范

楚雄市妇幼保健院杨晓红

产科病历书写规范

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病历书写内容

一、主诉

是促使患者就诊主要症状(或连续时间),要求简明扼要，要求在25个字以内，并要求症状、体征、时间要完整，主诉要造成第一诊疗，但有不能以诊疗代替主诉。

举例：停经9月余，下腹阵痛2小时

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二、现病史

现病史是病史中主体部分，指此次疾病发生、演变、诊疗方面详细情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、主要症状、特点及其发展改变情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠等普通情况改变，以及判别诊疗相关阳性或阴性资料等。

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举例：

平素月经规律，末次月经时间年5月10日，预产期年2月17日。停经2月余，感恶心、厌食等反应，症状轻，连续半月自消。停经3月首次到我院进行B超检验确诊妊娠，孕4月自感胎动至今。整个孕期共产检4次，均未发觉异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可，二便如常，体重增加13㎏

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三、首次病程统计

要求入院8小时内完成，首先要标明统计日期，应详细到分钟。内容包含：日期、姓名、性别、年纪

1、主诉：同上

2、现病史：同上

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3、既往史:有没有各类传染病史，有没有心、脑、肝、肾等疾患。药品过敏史及输血史。有没有糖尿病及高血压，手术史，个人史。

4、月经史：应较为详细统计。月经初潮年纪，经期/周期，末次月经，经量，有没有痛经及血块，闭经及大流血病史。

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5、婚姻史：结婚年纪、丈夫健康情况，是否近亲结婚。

6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

7、家族史：有没有遗传病史及其它疾病史。

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体格检验

T℃、P次/分、R次/分、BP/mmHg

普通情况、发育、营养、神志、检验配合情况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、外生殖器，神经系统检验等。

产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先露、胎方位、胎心音、胎儿体重预计、羊水量。

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骨盆测量：髂前上棘间径、髂脊间径、骶耻外径、坐骨结节间径

肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫口、先露（用Sˉ或S﹢表示）、胎膜有没有破裂

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宫颈评分

评分

0分

1分

2分

3分

宫颈容受

0-30%

40-50%

60-70%

≥80%

宫口扩张

0cm

1-2cm

3-4cm

5-6cm

宫颈质地

硬

中

软

宫颈居位

后

中

前

先露高低

Sˉ3

Sˉ2

S0

S﹢1﹢2

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说明：若孕周≥40周，宫颈评分结果＜6分，需先促宫颈成熟，再引产；若≥6分则适时引产。

注：宫颈容受—即宫颈管消失程度，完全未消为0，消二分之一为50%，展平为100%。

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门诊资料:按检验情况如实统计，若还未检验，则写暂缺。

诊疗依据:（1）停经9月余，停经3月确诊妊娠，孕4月余感胎动至今。

（2）宫高、腹围、胎心音、胎位、宫缩。内诊宫颈容受%、质地、居位、开大cm、先露。（3）辅助检验结果。

判别诊疗：诊疗明确，无需判别。

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入院诊疗：应包含

（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。

（2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其它内、外科疾病。（4）其它诊疗。

诊疗意见:

（1）完善各项辅助检验。（2）加强产程监护。（3）阴道试产，严密观察产程进展，有异常及时处理。（4）产后预防感染，对症、支持治疗。

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8、产程图

产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。

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相关表卡填写说明

一、头位伴行产程图

产程图起点确实定：

1、入院检验宫口开大2cm，起点为6小时

2、入院检验宫口开大3cm，起点为8小时

3、入院检验宫口开大4cm，起点为8.5小时

4、宫口开大5cm，起点为9小时

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5、宫口开大6cm，起点为9.5小时

6、宫口开大7cm，起点为10小时

7、宫口开大8cm，起点为11小时

8、宫口开大9cm，起点为11.5小时

9、宫口开大10cm，起点为12小时

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二、产程经过统计

BP:1次/4-6小时，有妊高症者遵医嘱。

胎心音：宫口开大3㎝前，每隔1-2小时听1次，宫口开大3㎝至开全，每隔15-30分钟听1次，第二产程每5-15分钟听1次。

宫缩:要统计连续时间及间歇时间。

宫颈位置、消退、质地：第一次要求必检，之后可依